鲁医保函〔2025〕3号

各市医保局、财政局，胜利油田医保中心：

为进一步优化我省医保基金支付方式和结算管理机制，提高结算清算效率，根据《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）要求，结合我省医保工作实际，现就全面推进医保基金即时结算工作通知如下。

一、目标任务

2025年3月底前，全省基本实现即时结算，各统筹区即时结算覆盖50%以上定点医药机构；2025年6月底前，全省全面实现即时结算，各统筹区符合条件的定点医药机构全覆盖。

二、即时结算内容

（一）基金范围。基本医保基金，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。鼓励有条件的统筹区扩大基金范围。

（二）结算范围。定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等联网结算医药费用。

（三）结算时限。从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过15个工作日，申报当月完成结算。

三、实施路径

根据国家局部署要求，结合前期各市报送的即时结算实施路径，在全省范围采取以下两种方式推进即时结算。后续根据工作需要，各统筹区可进一步优化提升。

（一）优化传统结算方式，压缩月结算时长。最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、费用申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，原则上每月前5个工作日内完成费用申报，审核后5个工作日内完成拨付，实现当月申报、当月结算。

统筹区名单：济南市、青岛市、淄博市、枣庄市、东营市、烟台市、潍坊市、济宁市、泰安市、威海市、日照市、临沂市、德州市、聊城市、菏泽市、省本级、胜利油田。

（二）推进逐笔申报拨付，提高拨付频次。将月批量申报拨付，提速至旬、周、日，在原有月结算、年度清算流程基础上，增加拨付次数。运行平稳后，鼓励逐笔申报、逐笔按比例拨付。

统筹区名单：滨州市。

四、工作进度安排

（一）启动实施阶段（2025年1-3月）

各统筹区根据确定的实施路径启动即时结算，细化工作方案，优化结算流程，完善功能模块，强化智能审核。指导定点医药机构同步做好系统对接，提高申报拨付效率。

（二）评估总结阶段（2025年4月）

省局召开即时结算工作专题会，赴地方开展评估，针对统筹区反映的突出问题，及时研究推动解决。组织各统筹区交叉学习交流，推广典型经验做法。

（三）全面启动阶段（2025年5-6月）

各统筹区根据启动实施情况，在调整优化基础上，全面启动医保基金即时结算工作，6月底前，符合条件的定点医药机构全部实现即时结算。

（四）全面实现阶段（2025年7月）

巩固提升即时结算工作成果，2025年7月起全面实现即时结算。省级研究出台《基本医保基金即时结算经办规程》。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各统筹区要提高政治站位，深刻理解即时结算的重要意义，将此列入2025年度重点工作任务。医保系统内部要成立以市局负责同志牵头的工作专班，专班成员应包含经办、财务、行政、信息化等人员，强化统筹协调，确保各项工作顺利推进。

（二）高效稳妥推进。在严格落实医保基金年度预付基础上，全面推进即时结算改革。医保部门要加强与定点医药机构的沟通交流，凝聚改革共识，形成工作合力。梳理业务流程，厘清审核、结算关系，全面做好智能审核，严格规范基金支出。积极做好与支付方式衔接，按规定落实数据工作组、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。各级财政部门要严格按进度落实财政补助资金，优化现行基金拨付流程，跟进即时结算，做好改革协同。

（三）健全工作机制。加强医保内部协作，狠抓工作落实，定期召开专班会议，认真梳理医保业务流、资金流、信息流等，研究解决存在的问题，必要时召开医保、财政联席会议。建立定期调度机制，省医保局定期调度各统筹区工作进展，及时组织开展交流。建立工作联络机制，各统筹区要加强与省局日常工作对接和沟通汇报，明确相关科室负责同志作为市级联络员，于每月10日前报送即时结算进度和经验做法。

（四）强化督导落实。即时结算是2025年对各地医保部门的一项硬要求，各统筹区要制定详细的工作方案，明确时间表和路线图，全力推进实施。省级将定期对各地医保基金即时结算工作进展情况进行督导，对工作进展缓慢、任务完成不力的统筹区视情况进行通报批评。

附件：1.滨州市即时结算流程图.docx

2.其余17个统筹区即时结算流程图.docx

山东省医疗保障局

山东省财政厅

2025年1月22日