鲁医保发〔2026〕25号

各市医疗保障局、财政局、卫生健康委，省医疗保险事业中心、省医保基金稽核中心，胜利油田医疗保险管理服务中心：

为全面贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等文件精神，完善与门诊医疗服务相适应的医保支付机制，保障参保群众门诊就医需求，提高医保基金使用效能，促进提升门诊医疗服务质效，现就开展全省门诊医保支付方式改革有关工作通知如下。

一、明确实施范围

原则上，对定点医疗机构为参保人员提供的门诊医疗服务（含外配电子处方），实施医保基金总额管理下的按人头、按病种等多元支付方式改革。参保人员医保待遇按照现行政策规定执行，不受支付方式调整影响。

二、科学制定门诊总额

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑门诊就医需求、待遇保障水平、医保基金运行情况等因素，合理确定门诊总额指标。可根据定点医疗机构资源配置、医疗机构服务特点、服务参保人员范围等，对门诊总额实行分层分类管理，提高总额管理的精准度。因医保政策较大调整、突发重大公共卫生事件、就诊人次明显波动等客观因素，导致门诊医保基金支出与总额指标出现较大差异的，可进行合理调整。

三、实行按人头、按病种等多元支付方式

一是推进普通门诊按人头付费。各统筹区可先行在基层医疗卫生机构开展居民医保普通门诊按人头付费，有条件的统筹区可扩大到职工医保。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，原则上，实行签约管理的统筹区，按照定点医疗机构签约服务的参保人员数量确定医保基金支付总额，参保人员在非签约定点医疗机构发生的门诊费用可纳入按人头付费总额管理。

二是开展门诊慢特病按病种付费。根据参保人员医疗需求和医疗机构服务能力，选择诊疗方案明确、诊疗技术成熟的门诊慢特病病种，对一个治疗周期或一定时间内的医疗费用，实行按病种付费，促进医疗机构提升管理绩效，控制医疗费用不合理增长。支持对基层医疗卫生机构，选择高血压、糖尿病等慢性病病种，探索实行按人头付费与慢性病管理相结合的支付方式。

三是探索按门诊病例分组（APG）付费。有条件的统筹区，可选择门诊病案管理完善、信息化程度高的二、三级定点医疗机构，探索开展按APG付费。根据临床治疗过程、资源消耗等相似程度，形成APG分组，按照病组付费标准进行支付，促进医疗机构合理诊疗、因病施治，提高医保基金使用效率，提升医保精细化管理水平。

对不适宜按人头、按病种付费的门诊费用，可继续实行按项目付费。有条件的统筹区可实行按项目点数法付费，将门诊医疗项目转换为点数，按照各定点医疗机构的总点数分配医保基金。可分类确定医疗服务、检查检验、药品耗材等项目点数，科学反映技术劳务价值，保障临床实际诊疗需求。

四、合理确定付费标准

以参保人员既往结算数据和医保基金支付能力为基础，通过大数据分析、与定点医疗机构协商沟通，科学确定付费标准，并根据年度医保基金收支、医保政策变化等情况进行动态调整。按人头付费的付费标准要综合考虑参保人员年龄、健康状况等因素，可向收治老年患者和儿童患者比例较高的定点医疗机构适当倾斜。按病种付费的付费标准要体现疾病严重程度、诊治难易程度和资源消耗水平，对疑难重症病例给予适当倾斜。可基于定点医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色等，设置医疗机构调节系数，合理体现资源消耗。

五、做好基金结算清算

医保经办机构按照即时结算改革要求与定点医疗机构进行门诊医疗费用月度结算，及时足额拨付医保基金，减轻定点医疗机构资金运行压力。开展年度清算时，要结合医保基金收支、协议管理、履约考核等因素，落实“结余留用、合理超支分担”机制，激励引导定点医疗机构合理控制成本，减轻参保人员医疗费用负担。定点医疗机构要规范超支分担等资金账务处理，确认分担资金数额后应及时进行账务核销，最晚应不超过清算当年12月底。医保经办机构要完善预付金管理，支持基金运行良好的统筹地区适当提高预付资金规模，减轻定点医疗机构资金周转压力。

六、完善配套措施

将门诊支付方式改革纳入医保定点协议管理，加强门诊次均费用、结算人次等指标监测考核，并与医保基金结算清算挂钩，引导定点医疗机构提供临床必需、规范有效的诊疗服务。加强门诊诊疗质量和基金使用监督检查、审核核查，严肃处理违法违规违约行为。定点医疗机构要严格落实诊疗规范，加强医疗质量管理，完善病案质控、临床路径、成本绩效管控等措施，规范使用医保信息业务编码，按要求及时、准确上传医保信息数据，为参保人员提供高效便捷的即时结算服务。

门诊医保支付方式改革对构建管用高效的医保支付机制具有重要意义，各统筹区要高度重视，医保、财政、卫生健康等部门建立协同推进机制，积极稳妥开展工作。可采取“试点先行、逐步推开”的方式，探索适合本地实际的门诊医保支付方式，原则上2026年底前启动相关工作。要加强政策宣传解读，注重部门协同，营造良好的改革氛围。在改革中遇到重大问题及时向省级主管部门报告。

山东省医疗保障局   山东省财政厅  山东省卫生健康委员会

2026年8月31日