2026年8月，省医保局会同省财政厅、省卫生健康委联合印发了《关于开展门诊医保支付方式改革有关工作的通知》（鲁医保发〔2025〕30号）（以下简称《通知》），现解读如下：

一、背景

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，建立管用高效的医保支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，门诊特殊慢性病按人头付费。2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出，完善与门诊共济保障相适应的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费，对门诊特殊病种推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

近年来，省医保局指导指导青岛、东营、烟台、日照等市结合实际探索开展了门诊按人头、按病种、按门诊病例分组（APG）、按项目点数法等付费方式。为进一步深化全省门诊医保支付方式改革，完善与门诊医疗服务相适应的医保支付机制，省医保局在总结各市做法、借鉴外省（市）经验的基础上，研究制定了《通知》。

二、主要内容

《通知》明确了适用范围、总额指标、多元付费方式、付费标准、结算清算、配套措施等方面内容。

（一）统一适用范围。为保障各统筹区付费范围一致，对适用范围进行了规范。原则上，全面覆盖参保人员在定点医疗机构发生的全部门诊医疗费用，包括外配电子处方产生的相关医疗费用，实现门诊就医费用保障全覆盖。

（二）规范付费改革核心机制。包含总额指标制定与付费标准制定两项核心机制。在总额指标制定上，结合定点医疗机构资源配置、医疗机构服务特点、服务参保人员范围等，实行分层分类管理，提高医保基金总额管理的精准度；在付费标准制定上，以参保人员既往结算数据和医保基金支付能力为基础，通过大数据分析、与定点医疗机构协商沟通，科学确定付费标准，并根据各类支付方式的运行情况，进行合理调整，充分发挥医保支付杠杆作用，引导医疗机构规范诊疗、优化服务。

（三）推行多元复合付费模式。结合门诊不同诊疗场景，推行差异化、多元化的门诊医保付费方式。普通门诊按人头付费，按照定点医疗机构签约服务的参保人员数量将医保基金打包支付给定点医疗机构。门诊慢特病按病种付费，对一个治疗周期或一定时间内的医疗费用实行按病种支付。针对高血压、糖尿病等慢性病病种，探索按人头付费与慢性病管理相结合的方式。鼓励有条件的统筹区创新付费方式，选择门诊病案管理完善、信息化程度高的二、三级定点医疗机构，探索开展按APG付费。也可以结合实际实行按项目点数法付费，将门诊医疗项目转换为点数，按照各定点医疗机构的总点数分配医保基金。

（四）优化基金结算与监管保障。明确基金结算清算要求。医保经办机构按要求开展月度结算，及时足额拨付医保基金，加大基金预付力度，减轻定点医疗机构资金运行压力。落实“结余留用、合理超支分担”政策，激励引导定点医疗机构合理控制成本。监督管理方面，将门诊付费管理纳入医保定点协议管理，加强门诊次均费用、结算人次等指标监测考核；加强监督检查、审核核查，严肃处理违法违规违约行为；指导定点医疗机构规范诊疗流程，加强质量管理，及时、准确上传相关数据，保障门诊医保付费工作有序开展。