鲁医保发〔2025〕30号

各市医疗保障局、财政局、卫生健康委，省医疗保险事业中心、省医疗保险基金稽核中心，胜利油田医疗保险管理服务中心：

为全面贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共山东省委山东省人民政府贯彻落实〈中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》等文件精神，进一步完善多元复合式医保支付体系，构建适合康复医疗服务特点的医保支付方式，保障群众康复医疗需求，促进康复医疗服务高质量发展，现就开展全省急性后期康复住院按床日付费（以下简称“按床日付费”）有关工作通知如下。

一、明确付费范围。急性后期康复住院是指参保人员急性疾病治疗后生命体征平稳、疾病得到控制或无明显进展、无严重并发症或合并症，在定点医疗机构采用以物理治疗、作业治疗等为主的康复治疗方法进行医疗康复，以达到改善、恢复自理能力，尽快回归社会的诊疗行为。根据疾病特点和康复医疗服务需求，急性后期康复病种主要包括神经系统疾病、大关节置换和骨科手术、其他骨科疾病、呼吸系统疾病、心血管和凝血疾病、恶性肿瘤以及其他康复类疾病。各统筹区可结合本地实际，确定按床日付费病种范围。对于已将急性后期康复住院纳入按病种分值（DIP）付费管理的，可探索基于DIP的床日分值结算方式，保障临床治疗需求。对需长期住院治疗的精神类疾病可参照实行按床日付费。

二、确定总额预算指标。医保基金总额预算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。按床日付费可暂实行单独总额预算管理，并积极探索与按病组/按病种分值（DRG/DIP）付费的有效衔接，待运行稳定后，实行统一的总额预算标准。各统筹区要综合考虑经济社会发展水平、医保基金支撑能力、医疗资源配置规划、群众健康需求及与DRG/DIP付费协同管理等因素，科学确定医保基金总额预算指标，保障定点医疗机构合理收治患者。

三、实行分段付费管理。参保人员在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束后，经康复医学专业或康复医学科中级及以上医师综合评定需进行急性后期康复治疗的，自转入康复医学科或康复专科定点医疗机构首次住院之日起，对康复医疗费用实行按床日付费。各统筹区应结合临床实际，将康复住院治疗划分为不同阶段，进行分段付费管理。可按照不同病种康复医疗特点，明确按床日付费最长支付时间，保障康复医疗服务规范有效。

四、制定付费标准。各统筹区要根据本地急性后期康复住院病例的历史费用及其构成，综合考虑定点医疗机构级别、医疗服务成本差异、医保基金运行情况等因素，合理制定不同等级定点医疗机构、不同疾病、不同治疗阶段的按床日付费标准，可按照参保人员累计康复时间采用梯度式下降的方式设定付费标准，并实行动态调整，引导定点医疗机构精准功能定位，做到分类救治，合理有序使用康复医疗资源。对于跨年度住院的病例，可根据所属年度的付费标准分别计算医保支付额度。鼓励有条件的统筹区采取基于患者导向支付模型（Patient Driven Payment Model，简称“PDPM”）的按床日付费，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等因素，将住院服务分为康复服务、医药服务、护理服务及设施服务等类别，组合形成分组体系并确定付费标准。

五、做好基金结算。各统筹区采用按床日付费方式与定点医疗机构结算合规医疗费用，及时拨付医保基金。质量保证金、“结余留用、合理超支分担”、考核评价、特例单议等工作，可参照当地DRG/DIP付费有关规定执行。参保人员住院待遇的起付线、报销比例、收费标准、最高支付限额等按照各统筹区现行医保政策规定执行。

六、完善协议管理。各统筹区要将按床日付费纳⼊定点协议管理，可与定点医疗机构签订补充协议，明确预算管理、数据采集、费用结算、评估管理、准入退出、监督考核等内容。定点医疗机构要按照康复医学管理指南、康复治疗技术规范等为参保人员提供康复医疗服务，按规定定期开展康复患者功能评估，规范填写并及时上传康复评估量表、医保结算清单、费用明细等信息，保障正常分组结算需求。

七、健全考核机制。各统筹区要结合康复医疗特点，建立考核评价机制，重点监测床日次均费用、住院床日数、目录外费用占比、治疗效果转归、患者满意度等指标，将考核结果与医保基金拨付挂钩，引导定点医疗机构提供临床必需、规范有效的诊疗服务，提高医保基金使用效益。

八、加强基金管理。各统筹区要加强对康复医疗服务医保基金使用监督管理，采取日常审核、智能监控、定期抽查、稽核检查等多种方式，加大对评估数据填报不实、提供医疗服务不足、推诿重症患者、虚构医疗服务等行为的检查力度，对损害参保人员利益，造成医保基金损失的，依法依规处理，保障医保基金运行安全。

按床日付费是完善多元复合式医保支付体系的重要措施，各统筹区要高度重视，建立健全工作机制，积极稳妥开展工作。可结合实际选取部分县（市）或部分医疗机构先行试点，运行平稳后再逐步推开，原则上于2025年底前启动相关工作。医保部门要主动加强与有关部门对接，形成工作合力，组织实施按床日付费工作，并做好与DRG/DIP付费改革、长期护理保险等政策有效衔接。财政部门要加强医保基金预算管理，及时拨付医保基金。卫生健康部门要加强对康复医疗服务质量管理，指导医疗机构结合功能定位，合理分类收治，规范诊疗服务，推进康复分级诊疗制度建设。各统筹区要加强政策宣传引导，充分调动医疗机构、医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚改革共识，要积极主动回应社会关切，营造改革良好氛围。在工作中遇到重大问题及时向省级主管部门报告。

山东省医疗保障局

山东省财政厅

山东省卫生健康委员会

2025年9月29日