山东省康复医院解读

近期，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委员会印发《关于开展急性后期康复住院医保支付方式改革有关工作的通知》（鲁医保发〔2025〕30号）。此项改革是我省在医保支付机制上的重要创新，不仅为康复医学的可持续发展提供明确的政策指引，也对医院进一步强化内涵建设、提升服务效能提出全新要求，必将深刻重塑康复医疗服务新格局。

一、符合诊疗规律，精准康复支付

康复医疗具有“疗程长、个性化强、疗效渐进”的显著特征，现行医保支付方式难以精准匹配其服务价值。本次改革直击痛点，既保障待遇政策连续性，又充分尊重医疗康复规律。

一是明确适用范围，覆盖核心需求。改革聚焦急性后期康复住院病例，重点覆盖神经系统疾病、大关节置换和骨科手术等七大核心病种，能精准惠及真正需要康复的人群。

二是创新支付模式，兼顾公平效率。推动“按床日付费+PDPM试点”的支付模式，实行分段梯度付费标准。这种设计既保障患者康复黄金期的治疗需求，又能有效防止医院过度医疗、无效康复等情况的发生。简单说，就是“病情越重、需求越高、支付越足”，让医保基金真正用在刀刃上。

三是明确结算规则，保障多方权益。政策延续“结余留用、合理超支分担”机制，激励医院控制成本、提升效能，同时确保患者待遇不变，不会因支付方式改革增加患者额外负担。尤其是“特例单议”机制，对诊疗路径特殊、资源消耗显著的疑难复杂病例进行重新认定与合理补偿，既避免医院推诿重症患者，又保障患者得到充分治疗。

四是强化疗效导向，回归医疗本源。将康复疗效纳入考核指标，通过功能评估，疗效好坏直接与医保基金拨付挂钩。这意味着医院不仅要关注服务数量，更要重视患者功能改善效果，真正实现“为疗效付费”，并引导医院主动优化诊疗方案、提升服务质量。

二、遵循价值导向，实现三方共赢

一是规范医院发展，激发内生动力。作为康复专科医院，本次改革对我们而言是“机遇大于挑战”。政策明确了康复医院的功能定位，使得医院特色诊疗业务得到合理补偿，避免了以往“康复项目价值被低估”的弊端；“结余留用”机制将激励我们持续优化诊疗流程，规范费用管理，实现“提质增效”的良性循环。

二是保障患者需求，减轻经济负担。“阶梯式”支付标准充分考虑恢复期康复治疗的资源消耗，能保障患者得到足量的康复治疗；疗效评估机制让患者“康复有目标”，避免“盲目康复”；医保基金的精准支付减少了医院的成本压力，间接降低了患者的自费比例，尤其对需要长期康复的患者家庭，能有效减轻经济负担。

三是提升学科建设，促进分级诊疗。本次改革精准锚定任务目标，通过康复医保支付标准和评估体系，使不同级别医疗机构的康复服务具有不同的功能定位，有利于形成“急性期在综合医院救治、恢复期转康复专科医院、稳定期在社区康复”的分级诊疗格局。

三、前瞻规划布局，多维协同推进

医院要抢抓改革机遇、积极应对挑战，将政策要求全面转化为医院提质增效的内生动力。

一是组织保障，全员培训，凝聚改革共识。医院院长牵头抓总，统筹协调各部门，定期组织研讨并开展专项培训，确保全院职工深刻理解支付方式的内涵与规则，形成“人人知改革，人人促改革”的良好氛围。

二是数据先行，搭建平台，强化信息支撑。制定院内信息系统的适应性改造预案，部署康复质控平台，构建康复专病数据库，为后续分析和应用提供数据基础。探索将康复评估量表与治疗方案动态关联，协助康复医师为患者制定个性化康复方案。

三是精准评估，路径优化，重塑服务模式。建立标准化评估体系，从身体功能、活动能力及社会参与多维度进行功能诊断与分期，为患者康复计划提供客观依据。实施分期路径管理，畅通向基层机构的转介渠道，构建全周期服务闭环。

四是适应变化，提升监管，维护基金安全。构建更智能、高效的医保基金风险防控体系。强化费用管理，实时比对资源消耗与支付限额，防范超支风险。依托数据质控，构建“双线审核”机制，确保诊疗行为、病历记录与结算数据高度匹配，全面提升基金使用效益与安全防线。

五是宣传培训，有效沟通，化解实施阻力。强化主动沟通与政策引导，通过建立意见反馈机制，及时回应医务人员疑问，消除其顾虑。面向患者开展政策宣教，提前化解“服务不足”“费用增加”等误解。完善舆情监测，在诊疗各环节及时回应患者关切，营造支持改革的良好氛围。

支付方式改革为康复医疗机构提供了重要发展契机。医院将积极把握政策导向，以价值医疗为核心，通过优化临床路径、强化成本控制、提升服务效能，实现医疗质量与运营效率的同步提升。我们有信心在新政策引领下，为患者提供更加优质、便捷、高效的服务，为区域康复医疗体系建设贡献力量。