山东省医疗保障局关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告
为扎实推进全省医保基金管理突出问题专项整治工作,严厉打击医保基金使用、监督、管理过程中的各类违法违规行为,维护医保基金安全和人民群众合法权益,现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索,有关事项公告如下:
一、征集内容
(一)定点医疗机构。通过各种方式诱导、拉拢、协助参保人虚假住院骗保;聚敛参保人医保卡,通过空刷套刷等方式骗保;伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保;通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式,虚构诊疗服务项目骗保;通过伪造医嘱、处方,篡改药品进销存记录,虚假开具药品耗材等骗保;重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题;其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
(二)定点零售药店。通过伪造药品处方骗保;聚敛参保人医保卡,通过空刷套刷等方式骗保;组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保;通过诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保;通过非法渠道采购“回流药”二次销售;其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
(三)职业骗保人。“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保;药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保;组织或参与空刷套刷医保基金,或骗取生育保险待遇等;组织或参与伪造处方、发票单据,伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保;协助非参保人骗取医保待遇资格;其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
(四)医保行政部门、医保经办机构。医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题;党员干部、公职人员贪污挪用医保基金、参与或协助欺诈骗保、徇私枉法、谋取私利、收受贿赂等不正之风和腐败问题。
二、征集方式
自即日起至2025年12月31日,可采取来电、来信等方式进行。(征集方式见附表)
三、举报奖励
举报人符合举报奖励条件的,按照《山东省医疗保障局 山东省财政厅关于印发〈山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则〉的通知》(鲁医保发〔2023〕8号)规定给予一次性资金奖励,最高不超过20万元,最低不少于200元。
四、注意事项
1.问题线索需要说明具体对象、时间和问题,如有相关证据材料,请一并提交;
2.问题线索应当与医保基金管理领域相关,举报人需对举报内容的真实性负责;
3.鼓励举报人使用真实单位名称、个人姓名和联系方式进行举报,积极配合调查核实,医保部门将对举报人信息予以严格保密;
4.遵守有关国家法律法规。
欢迎社会各界和广大干部群众积极反映问题线索,山东省医疗保障局及各市医疗保障局将依法保护举报人合法权益,对反映的问题线索认真进行核查,对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。
感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持!