鲁医保办发〔2024〕15号

各市医疗保障局、省医疗保险事业中心、省医疗保险基金稽核中心、胜利油田医疗保险管理服务中心：

为认真贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），加快新版分组方案落地应用，不断提升DRG/DIP医保支付方式改革精细化管理水平，进一步提高医保基金使用效益，现就有关工作通知如下。

一、聚焦重点环节，提升医保基金规范化管理水平

（一）科学编制医保基金支出预算。各统筹区要严格落实预算法及其实施条例、社会保险基金财务制度等法律法规和制度文件的要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制医保基金年度支出预算，并分别设置门诊、住院（含DRG/DIP）等预算指标，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用。对因就医人数合理变化、待遇政策调整、重大疫情等因素导致医疗费用大幅增长确需调整医保基金支出预算的，可按程序调整，保障实际诊疗需求。

（二）做实医保基金月度结算。各级医保经办机构要做好医保基金费用审核和月度结算，提升结算效率，原则上结算时间自定点医疗机构申报截止次日起不超过30个工作日。鼓励使用相对固定的费率（点值）进行月度结算，尽可能保障同一病组（种）的付费标准一致，稳定定点医疗机构预期，避免简单以月度预付代替月度结算。

各级医保经办机构应落实省医保局、省财政厅《关于进一步规范医保基金总额控制和医保费用支付的通知》要求，根据医保基金结余和定点医疗机构历史费用情况，向定点医疗机构预付1个月左右的医保基金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码、医保码结算占比等方面表现较好的定点医疗机构倾斜，并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等，保证医保基金安全。医保经办机构应于每年年底向社会公布预付金拨付情况，接受监督。

（三）高效完成年终清算。各统筹区要于次年6月底前全面完成上一年度医保基金清算。要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保既定的基金支出预算全部用于结算清算，保障定点医疗机构合理权益。清算中要注重激励与约束并重，将定点医疗机构协议履约考核与清算结果挂钩，让管理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多的医保红利。医保经办机构要严格履行定点服务协议并及时足额拨付医保基金。

今年9月底前各统筹区要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金（含居民医保大病保险等）开展全面清理，维护定点医药机构合法权益。对按协议约定应分担的超支费用、违规扣除费用等应由定点医疗机构承担的费用，定点医疗机构要按照《医院会计制度》相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账，切实做好内部财务处理。

二、加强内涵建设，提升医保支付方式改革科学化管理水平

（一）加快推进全省统一分组工作。省医保局以国家2.0版DRG分组为基础，制定全省统一的DRG分组；实行DIP付费的统筹区要执行国家2.0版DIP分组规则，细化完善本地病种库，确保2025年起统一使用新版分组。逐步制定全省基层病组（种）和中医优势病种推荐目录名单，不断提高医保支付方式改革的规范性、统一性。各统筹区要及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，保障医保业务正常开展需求。同时，要督促定点医疗机构及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。

（二）完善权重（分值）和系数等核心要素管理。各统筹区要结合本地实际，科学测算设定病组（种）的权重（分值）并动态调整。重点提高疑难重症的权重（分值），充分体现医务人员劳务价值，引导三级医疗机构持续提高医疗服务能力。合理设置基层病组（种）的权重（分值），引导资源下沉，助推分级诊疗。要加强定点医疗机构调节系数管理，鼓励将CMI值、医保基金规范使用情况、协议履约考核情况等与定点医疗机构调节系数挂钩，有效体现医疗服务技术含量和医保管理水平，提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

（三）做实做细DRG/DIP付费评价。各级医保经办机构要按照《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》（鲁医保函〔2023〕50号），利用信息系统加强对定点医疗机构DRG/DIP付费的日常监测和年度评价，引导定点医疗机构主动规范诊疗行为，提高医保基金使用效率。定点医疗机构要主动配合评价工作，对评价反馈的问题，要认真分析、及时整改，持续规范诊疗行为，提高医疗服务精细化管理水平。定点医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

三、完善配套措施，保障医保支付方式改革不断深化完善

（一）完善特例单议机制。各统筹区要充分发挥特例单议机制在保障重症复杂病例治疗需求、支持新药耗新技术合理应用中的作用，解除定点医疗机构收治危重病人、使用新药耗新技术的后顾之忧，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。各统筹区可将住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等情形作为特例单议申请条件，不断规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法。要根据不同级别、类型定点医疗机构收治重症复杂病例情况，合理设置定点医疗机构申请比例，并结合DRG/DIP付费评价情况等实行动态调整。定点医疗机构可自主申报特例单议病例，医保经办机构也可通过月度结算分析，主动筛选符合条件的病例纳入特例单议评审范围。医保经办机构要成立特例单议工作组，按季度或月对特例单议病例进行审核评议，每半年对各定点医疗机构申请特例单议的数量和审核通过的数量进行公告。根据评议结果可实行按项目付费、调整该病例支付标准等方式，予以合理补偿。审核评议过程中要加强与定点医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。支持各统筹区依托信息系统开展线上“双盲评审”。

鼓励各统筹区探索建立除外支付机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

（二）完善协商谈判机制。各统筹区要进一步完善关于总额、权重、分值、调节系数等核心要素的谈判协商机制，要以历史客观费用为基础，由定点医疗机构代表、行业协（学）会和医保部门共同协商，最大程度争取定点医疗机构的理解、支持和配合。也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。各统筹区要建立医保支付方式改革专家组，由医保管理、病案管理、临床医学等方面的专家共同组成，为当地医保支付方式改革提供技术支撑，指导定点医疗机构更好落实医保支付政策，也可与特例单议工作组整合，同时承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。

（三）强化意见收集和反馈。各统筹区要重视提升定点医疗机构、医务人员在医保支付方式改革工作中的参与度，建立面向定点医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。对于涉及国家和省医保局职责范围的意见建议，要整理分类后按程序报送。要以季度或月为单位，及时、全面向定点医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况，指导定点医疗机构调整规范行为，有针对性的改进完善。要进一步落实向社会公布医保基金运行情况等要求，定期向定点医药机构通报本地区医保基金运行情况，定期向定点医药机构等“亮家底”，提高工作透明度。各统筹区要成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整，主要负责配合医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、定点医疗机构费用分布等，逐步形成共同治理、良性互动的改革氛围。

（四）完善多元复合式医保支付方式。在做好住院DRG/DIP医保支付方式改革的同时，各统筹区要针对不同医疗服务特点，积极探索推进医保支付方式分类改革，对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，对门诊慢特病按人头付费。要进一步完善省内异地就医费用纳入DRG/DIP管理，充分压实就医地医保部门属地管理职责，规范定点医疗机构对异地就医病人的医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。根据国家统一部署，积极参与跨省异地就医按DRG/DIP付费改革。

（五）加强宣传培训。医保支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，各统筹区要加强宣传解读和舆论引导，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强医保支付方式改革效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传医保支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要利用省级DRG/DIP业务骨干团队，及时关注、回应、解答医护人员和参保群众关于医保支付方式改革的各类反映和呼声，做到有问必答。要加大对医保支付方式改革尤其是2.0版分组的培训，重点内容是DRG/DIP分组的新变化，解读入组规则和影响因素，充分体现贴近临床、符合实际的分组调整导向。要采取多种形式将培训覆盖到各级各类医疗机构分管负责同志和医保办工作人员，覆盖到医保部门实际从事相关工作的行政、经办、执法人员，切实提高医保支付方式改革相关业务能力，保障2.0版分组顺利落地。

各统筹区在工作中遇到的困难和问题要及时向省医保局报告。

意见收集邮箱：DRGDIPtube@shandong.cn

山东省医疗保障局办公室

2024年8月30日