为认真贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），省医保局印发了《关于贯彻落实医保办发〔2024〕9号文件加强DRG/DIP医保支付方式改革精细化管理的通知》（鲁医保办发〔2024〕15号，以下简称《通知》），现将有关政策解读如下：

一、起草背景

近年来，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，我省按照国家医保局部署要求，自2019年起，先后启动实施按病组和病种分值（DRG/DIP)付费改革，截至2023年底，改革覆盖所有符合条件的医疗机构，提前一年完成国家医保支付方式改革三年行动计划任务目标，改革在提高医保基金使用效率，降低群众个人负担，促进医疗机构规范诊疗行为、主动控制成本等方面起到了积极作用。

为进一步深化改革，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康、财政及地方医保部门、医疗机构的意见建议，对分组方案进行优化升级，形成了2.0版分组方案，并印发了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），对今后一个阶段DRG/DIP付费工作提出了明确要求。为认真贯彻落实国家要求，加快新版分组方案落地应用，不断提升我省DRG/DIP医保支付方式改革精细化管理水平，进一步提高医保基金使用效益，省医保局结合我省工作实际，起草了《关于贯彻落实医保办发〔2024〕9号文件加强DRG/DIP医保支付方式改革精细化管理的通知》（征求意见稿），广泛征求了局内处室、单位及各市意见建议，进行了多轮修改完善，形成了印发稿。

二、主要内容

《通知》就加强医保基金规范管理、提升医保支付方式改革科学化管理水平、促进医保支付方式改革不断深化完善三方面提出11项具体要求。

（一）提升医保基金规范化管理水平。聚焦预算、结算、清算等重点环节，加强基金规范管理。一要严格落实预算法及其实施条例、社会保险基金财务制度等法律法规和制度文件的要求，科学编制医保基金支出预算，并分别设置门诊、住院（含DRG/DIP）等预算指标，促进医疗卫生资源合理利用。二要做好医保基金费用审核和月度结算，原则上结算时间自定点医疗机构申报截止次日起不超过30个工作日。鼓励使用相对固定的费率（点值）进行月度结算，稳定定点医疗机构预期。根据医保基金结余和定点医疗机构历史费用情况，向符合条件的定点医疗机构预付1个月左右的医保基金，并于每年年底向社会公布预付金拨付情况，接受监督。三要高效完成年终清算，落实“结余留用、合理超支分担”机制。今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金（含居民医保大病保险等）开展全面清理，维护定点医药机构合法权益。对应由定点医疗机构承担的费用，定点医疗机构要按规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。

（二）提升医保支付方式改革科学化管理水平。聚焦病组、权重（分值）和系数等核心要素，加强内涵建设。一要加快推进全省统一分组，逐步制定全省基层病组（种）和中医优势病种推荐目录名单，不断提高医保支付方式改革的规范性、统一性。做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用。二要完善权重（分值）和系数管理，重点提高疑难重症的权重（分值），充分体现医务人员劳务价值。合理设置基层病组（种）的权重（分值），引导资源下沉。加强定点医疗机构调节系数管理，有效体现医疗服务技术水平。三要做实做细DRG/DIP付费评价，提高医保基金使用效率。定点医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

（三）保障医保支付方式改革不断深化完善。完善特例单议、谈判协商、意见收集反馈等配套措施，不断深化支付方式改革。一要完善特例单议机制，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内，合理设置特例单议申请条件和定点医疗机构申请比例。成立特例单议工作组，按季度或月对特例单议病例进行审核评议，每半年对各定点医疗机构申请特例单议的数量和审核通过的数量进行公告。根据评议结果可实行按项目付费、调整该病例支付标准等方式，予以合理补偿。二要完善关于总额、权重、分值、调节系数等核心要素的谈判协商机制，最大程度争取定点医疗机构的理解、支持和配合。建立医保支付方式改革专家组，为当地医保支付方式改革提供技术支撑。三要强化意见收集和反馈，建立面向定点医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制。以季度或月为单位，及时、全面向定点医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况，定期向定点医药机构通报本地区医保基金运行情况。成立医保数据工作组，配合医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、定点医疗机构费用分布等，逐步形成共同治理、良性互动的改革氛围。四要完善多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点，探索推进医保支付方式分类改革。完善省内异地就医费用纳入DRG/DIP管理，积极参与跨省异地就医按DRG/DIP付费改革。五要加强宣传培训，争取社会的理解和支持，保障DRG/DIP付费2.0版分组方案顺利落地。