鲁医保发〔2022〕19号

各市医保局、胜利油田医保中心，省局各处室、单位：

为认真贯彻落实《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2022〕12号，以下简称《办法》），加快医保智能监控系统应用，提高医保基金监管效能，现就有关事项通知如下。

一、提高对医保智能监控系统重要性的认识。建设全省统一的医保智能监控系统是省委、省政府深化医保制度改革、健全医保基金监管制度体系的部署要求，是创新医保基金监管方式、实现医保基金使用全流程监管的重要措施。在当前医保结算量快速增长、医保管理人员数量较少、审核监管任务繁重的情况下，加快医保智能监控系统的应用工作尤为重要和紧迫。各市医保局要认真落实《办法》有关要求，建立健全医保智能监控系统知识库、规则库（以下简称“两库”）动态调整机制，实现医保智能监控系统与医保信息系统、定点医药机构信息系统有效对接，切实做到事前实时提醒、事中全面审核、事后精准监管，全面规范医疗服务行为，促进基金安全有效使用。

二、动态调整知识库、规则库

（一）明确”两库”内涵。省级知识库主要包括国家和省统一规定的医保、医疗、医药方面的法律法规、政策规定、医药知识、业务编码、支付标准、管理规范等；市级知识库在省级知识库基础上增补符合当地医保政策和支付标准等知识库条目。省级规则库主要包括国家和省统一执行医保基金使用规定、推荐使用的监控规则；市级规则库可以在省级规则库基础上，根据各市医保基金结算和财务管理制度、医保定点协议等相关规定，结合本地基金运行实际，细化省级规则，增设市级医保智能监控规则库条目。

（二）健全审核机制。省、市医保局分别成立“两库”审核委员会，由医保行政部门、医保经办机构、基金稽核机构和医疗技术信息专家等人员组成。按照“知识汇集、规则编写、多方论证、审核发布”要求，健全审核标准和调整程序，对“两库”调整内容进行全面审核。“两库”调整方案和内容经审核委员会审核并报局长办公会审定后，按信息管理权限和程序规定，及时嵌入医保智能监控系统。

（三）实行动态调整。“两库”调整工作由省、市医保行政部门牵头，医保经办机构、基金稽核机构共同实施。“知识库”根据法律法规修订、医保待遇及支付、医疗服务价格等政策调整和药品、诊疗项目、医疗服务设施目录变化、医药学诊疗技术发展等情况，由医保经办机构进行实时调整维护。“规则库”根据经办审核、基金稽核、行政执法发现的问题，由医保行政部门组织定期调整，原则上每年至少调整一次；因开展打击欺诈骗保专项行动、年度监管重点和查办重大案件线索等工作需要调整的，由医保行政部门启动即时调整程序，适时更新监控规则；因出台新的法律法规、政策文件等而调整规则的，调整完成时限原则上不晚于相关法律法规、政策文件的执行起始时间。

（四）强化省市联动。省局按照国家局《办法》要求适时对“两库”进行优化调整，形成全省统一的知识库和规则库，通过智能监控系统下发各地执行。各市可以根据当地实际，对市级“两库”进行增补。各市自行制订的监控规则，应通过智能监控系统上传至省局，省局按照程序审核认为符合全省监控需要的，纳入全省统一的规则库推广实施，最大限度地实现全省联动共享。

三、压实医保智能监控应用责任

各级医疗保障部门要以“两库”为依托，以结算审核支付为中心节点，推动由人工抽单审核向大数据智能审核监控转变，实现事前院端提醒、事中经办审核、事后稽核监督的全流程管控，强化对定点医药机构临床诊疗行为和药品耗材销售行为的提醒、引导和规范。

（一）院端实时提醒。定点医药机构要认真履行医保定点协议，推动医保智能监控系统与医疗信息系统有效对接，实时提醒医药服务和费用申报行为。一是严格实名就医。要进一步拓展身份识别、视频监控等功能，严格执行实名制就医购药规定，杜绝默认疾病名称、录入身份证号码就可就医取药、错误上传疾病名称信息、套取死亡人员及外出务工人员门诊费用等问题，将不合理、不合规的费用排除在医保结算之前。二是规范诊疗用药。要充分利用医保智能监控系统对医务人员的检查、诊疗、用药行为和医保费用申报行为进行实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保支付政策，规范医药服务行为，合法合规合理诊疗、检查、用药。三是全量上传数据。要健全管理制度，加强内控管理，全面准确记录并及时向医保经办机构报送药品耗材的采购、使用价格和数量等“进销存”情况以及医疗保障基金结算清单等监督管理及协议管理所需的全量信息数据。

（二）经办全面审核。医保经办机构要用足用好智能监控系统，全面审核定点医药机构申报的费用，实现医疗费用智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。一是强化系统对接。要加强大数据应用、创新监管方式，将医保智能监控系统应用工作纳入医保定点协议内容，推动定点医药机构将智能监控系统嵌入医疗信息系统。二是强化全面审核。要加强医保费用信息的收集、归类、分析，进一步建立健全医保费用线上初审、复核、申诉、核实、审批、处理、反馈等环节的内部管理机制，合理设置每个环节审核内容、办理时限等，推进审核自动化和材料电子化，规范自由裁量、堵塞审核漏洞。三是强化协议管理。对通过智能监控系统发现并核实的违规申报费用，依照协议约定予以拒付,并将拒付费用情况及时反馈定点医药机构。

（三）精准监管稽核。一是明确监管重点。医保基金行政部门和稽核机构要充分运用医保智能监控系统，针对不同类型、不同级别的定点医药机构开展医保大数据筛查，研究确定年度重点监管领域；要及时分析研判智能审核发现的疑点信息，精准实施日常稽核和现场执法检查，提升医保基金监管的智慧化、精细化水平。二是科学制订规则。要根据年度监管稽核的重点领域、举报线索和稽查审核发现的突出问题，研究制定相应的药品耗材、诊疗收费、DRG/DIP支付等监控规则。三是强化结果运用。要定期梳理监管稽核发现的违法违规问题，及时向医保政策部门、经办机构进行反馈，不断完善医保待遇、医疗服务价格、医保支付范围和标准等政策，健全医保经办内控管理制度，有效防范制度管理风险。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各市医保部门要加强组织领导，落实经费、人员和技术保障措施，统筹推进医保信息化和智能监控系统建设应用，明确各业务职能机构责任分工，强化协作配合，对医保智能监控系统运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估，及时解决工作中遇到的问题，保障“两库”调整及时、规则有效；2022年底前要完成基层定点医疗机构信息系统与医保智能监管系统的对接任务，做到智能监控系统覆盖更加广泛、监管更加精准。

（二）强化部门协同。各级医保部门要加强与财政、公安、民政、卫生健康、市场监管、药监、审计、银保监等部门的沟通协调，及时掌握相关部门政策规定变化，相应调整完善知识库和规则库。要加强部门配合，完善信息比对机制，强化对重复参保、重复享受待遇以及第三方责任等信息数据的交互共享，增强综合监管合力。 

（三）确保数据安全。各级医保部门要严格医保信息化管理权限规定，“两库”的设置、调整要全程留痕，确保智能监控系统网络和信息安全，提高信息应急处置能力。对违规操作造成信息数据泄漏和网络安全事故的，严肃追责问责。

山东省医疗保障局

2022年6月27日