一、目标要求

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。《山东省人民政府办公厅关于印发贯彻落实〈国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见〉任务分工方案的通知》（鲁政办发〔2021〕15号）要求，全面建立智能监控制度，统一全省基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录；建设全省统一的定点医药机构医保智能监控系统，建成省市两级监控平台，加强对医保定点医药机构价格收费、药品耗材购销存、医疗服务行为、处方流转和异地就医联网结算等实时监控。

二、背景过程

自2020年开始，我省按照“六统一”的目标，推进医保智能监控系统建设。目前，全省统一的医保智能监控系统已在16市上线运行，实现了与二级以上的医保定点医疗机构HIS系统的对接，全面开展医保基金的事前事中事后全流程审核，监管效能得到大幅提高。但随着医保智能监控系统延伸应用，作为医保智能监管核心的“知识库、规则库”，存在更新调整不及时、调整流程不完善和业务管理职责不明确等问题。去年底，省医保局开始着手起草推进医保智能监控系统应用的文件。今年，国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号），从医保智能监控系统的知识库、规则库建设调整的程序时限、职责分工以及医保智能监控系统的应用主体、处理程序等方面作出了全面规定，提出了以知识库、规则库为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控的目标。

三、主要内容

第一部分，强调了医保智能监管系统推广应用工作的重要性，加快向基层医疗机构延伸对接，充分发挥智能监管系统作用，提高监管效能。

第二部分，明确了“两库”内涵、审核调整机制和省市联动机制。一是建设省、市两级知识库、规则库，成立省、市两级“两库”审核委员会，负责制定“两库”调整方案、审核“两库”内容，报局长办公会审议通过后嵌入智能监控系统。二是明确职责分工，知识库由医保经办机构根据医保待遇、招采等政策，以及药品、项目和设施“三目录”等规定变动情况，及时提出更新意见；规则库由基金监管行政部门牵头，根据政策法规和年度监管重点等要求，汇集各行政处室、医保经办、稽核机构对规则调整意见，定期进行调整，原则上每年调整至少一次。三是强化省市联动。省局将调整优化的知识库、规则库下发各市同步执行。对各市制订的监控规则，经省局审核认为符合全省监控需要的，纳入全省规则库，实现全省联动共享。

第三部分，明确了定点医疗机构、医保经办机构、稽核机构和行政监管部门，以及各业务处室使用医保智能监控系统的职责分工。以“两库”为依托，以结算审核支付为中心节点，推动由人工抽单审核向医保智能审核监控转变，实现院端实时提醒、经办全面审核、精准监管稽核，强化对定点医药机构临床诊疗行为和药品医用耗材销售行为的提醒、引导和规范。

第四部分，从加强组织领导、强化部门协同、确保数据安全等三个方面对医保智能监控系统应用工作提出了要求。

《通知》下发各地执行后，将进一步落实各地医保智能监控工作职责，完善知识库、规则库定期调整机制，促进智能监控全流程应用，进一步提高基金监管效能。