鲁医保函〔2020〕44号

各市医疗保障局、胜利油田医疗保险管理服务中心：

为全面掌握各市基本医疗保险市级统筹等工作开展情况，推动待遇保障各项重点工作落地落实，促进我省医疗保险制度稳健运行，决定在全省范围内开展基本医疗保险市级统筹等重点工作调研评估，现将有关事项通知如下：

一、工作目标

2020年10月底前，对各市基本医疗保险市级统筹、生育保险和职工基本医疗保险合并实施、居民高血压糖尿病门诊用药保障机制落实情况进行调研评估，全面总结各市工作进展情况和工作成效，梳理各市典型做法和经验，查找工作中存在的薄弱环节和问题，督促各市进一步改进工作，完善政策措施，提升管理服务水平，切实保障群众医疗保险待遇。

二、工作重点

重点评估各市贯彻落实《山东省医疗保障局 山东省财政厅 国家税务总局 山东省税务局 关于全面推进基本医疗保险市级统筹工作的通知》（鲁医保发〔2019〕84号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知 》（鲁政办发〔2019〕27号）、《山东省医疗保障局 山东省财政厅 山东省卫生健康委员会 山东省药品监督管理局印发<关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案>的通知》（鲁医保发〔2019〕87号）情况和工作成效。

三、工作安排

本次调研评估采取各市自查与省局委托第三方核查相结合方式进行。调研评估按照相关文件规定进行，通过召开工作座谈会、实地评估工作档案、核查业务数据、走访当地医疗机构及当地患者群众等形式，评估各项重点工作落实情况。本次调研评估工作自7月10日开始至10月31日结束，分为四个阶段进行。

（一）自查自纠阶段（7月10日-7月31日）

各市医疗保障局根据本通知要求，结合本地实际制定自查实施方案，对照《基本医疗保险市级统筹工作自查清单》和《待遇保障重点工作自查清单》组织对本市基本医疗保险市级统筹和待遇保障重点工作进行梳理总结，深入查找存在的问题，进行自查自纠。各市医疗保障局在自查结束后，于8月1日前上报自查报告和《基本医疗保险市级统筹工作自查清单》、《待遇保障重点工作自查清单》和《2020年医疗保险筹资和待遇政策统计表》至省医疗保障局待遇保障处，同时报送工作联系人、联系方式。

（二）实地调研评估阶段（8月10日-9月20日）

省医疗保障局将组成专项调研评估组开展工作，评估采取全省各市全面覆盖的方式，对全省16市医保局进行实地调研，每市抽查2个县（市、区），作为重点评估对象。调研评估组根据各市报送的自查报告和《基本医疗保险市级统筹工作自查清单》、《待遇保障重点工作自查清单》，采取召开工作座谈会、实地查看工作档案、核查业务数据、走访当地医疗机构及当地患者群众等形式，评估各项工作贯彻落实情况。调研评估组根据实际情况可延伸调研。

实地调研评估工作具体包括以下内容：

1.市医疗保障局汇报基本医疗保险市级统筹和待遇保障重点工作落实情况、存在的困难和问题及下步工作安排。

2.对照《基本医疗保险市级统筹工作自查清单》和《待遇保障重点工作自查清单》，逐项检查相对应辅证材料，具体落实情况和数据根据“具体情况说明”中表述进行核实。

3.调取各市医疗保障局官网公布的政策规定、医疗保障结算系统数据、各市部分患者的医疗费用发票及结算单，核实政策的落实情况及具体数据，对重点工作进行全面准确的评估。

4.选取市、县两级具有代表性的各2-3家医疗机构和不少于10名患者群众进行实地访谈，面对面座谈交流、“一对一”了解情况。每市抽取100名参保人员开展电话沟通回访。

（三）总结评估阶段（9月21日-10月10日）

实地调研评估结束后，调研评估组汇总形成《山东省基本医疗保险市级统筹和待遇保障重点工作督查报告》，全面评估全省各市工作落实情况，总结典型做法和经验，梳理存在的问题及原因，提出整改意见建议。督促各市对存在的问题进行整改落实。

（四）“回头看”复查阶段（10月11日-10月31日）

调研评估组根据各市整改落实情况，对存在问题较为典型、矛盾突出、落实较差的市，开展“回头看”复查工作。对问题未整改和整改不到位的单位，将调研评估结果予以通报。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各市医疗保障局要高度重视基本医疗保险市级统筹和待遇保障重点工作调研评估活动，主要领导要带头抓好工作落实，组织专门人员做好自查自纠工作，全面客观总结本市工作情况，深入查摆分析存在的问题，切实落实整改措施。

（二）注重工作实效。各市要将这次调研评估工作作为提升工作质量、转变工作作风、推动重点工作落地落实的重要契机，制定切实可行的自查自纠工作实施方案，明确分工，落实责任。对调研评估中发现的问题，要认真分析，积极整改，务求实效。

（三）加强廉洁自律。调研评估组成员在开展工作时，要严格遵守国家法律法规，坚持依法办事，严格遵守廉政各项规定。要严格按照要求开展工作，坚持公平性、合法性、有效性，尽最大可能减少对相关单位的正常工作秩序影响。

山东省医疗保障局  

2020年7月8日  

     （此件主动公开）