各市医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会各市监管分局： 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于“促进多层次医疗保障体系发展”的要求，构建社会医疗保险与商业健康保险融合发展模式，根据《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见》（鲁政办发〔2015〕50号）、《关于印发<山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案>的通知》（银保监发〔2020〕26号）等文件精神，现就发展社商融合型健康保险提出如下指导意见。 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，坚持以人民为中心，以人民群众健康需求为导向，政府引导、市场运作，积极试点社商融合型健康保险，引导推动社会医疗保险与商业健康保险融合发展，充分发挥商业健康保险在保障民生、促进消费、拉动内需等方面的重要作用，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。 二、基本原则 （一）坚持市场化运作。注重发挥市场的决定性作用，更好发挥政府作用，引导商业保险机构开发、设计健康保险产品。坚持群众自愿投保原则，切实保障群众利益和安全。 （二）坚持普惠定位。适当放宽免责条款，扩大健康保险覆盖范围，建立科学、合理、稳定的定价机制，提高产品性价比。 （三）坚持协同保障。建立与经济社会发展水平相适应，与社会医疗保险相衔接的产品和服务管理模式。 （四）坚持可持续发展。加强保险精算，强化产品远期规划，降低运营成本，提升健康保险项目的稳定性、可预期性和安全性。 三、加强产品设计规划 社商融合型健康保险以职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员为对象，产品设计向贫困人口、困难群体倾斜，鼓励各类市场主体为贫困人口、困难群体投保提供支持。产品不得包含带有投资理财性质或保险期内返还条款。 （一）产品体现普惠性。社商融合型健康保险产品投保无年龄、健康状况、职业类型等健康前置条件，保费与个人疾病风险脱钩、不作体检要求。在控制风险的前提下，适当简化投保手续。鼓励推出不因参保人健康状况发生变化或历史理赔情况影响参保人续保的产品。建立科学、合理、稳定的定价机制，按照“盈亏平衡、保本微利”原则，借鉴先进城市经验，合理设定产品费率，年度动态调整关联产品净赔付率。 （二）科学确定保障项目。保障项目与基本医疗保险、大病保险保障内容相衔接，提升保障的精准度和内涵，保障医疗保险政策范围内个人自付费用及政策范围外费用。可将治疗重特大疾病的药品、耗材、创新医疗技术纳入保障范围，化解群众重特大疾病费用风险。鼓励在产品开发中融入切实惠及群众的健康管理服务项目，不断提升产品性价比和群众满意度。 （三）明确产品远期规划。以长期稳定运行为目标，综合考虑产品赔付率和整体运营成本，着眼长期平衡，加强产品规划，提升项目的稳定性、可预期性和安全性。建立保障项目动态调整机制，根据医疗保障制度和政策调整情况，结合产品发展趋势，适时丰富保障项目内容。根据实际赔付情况，对产品费率和赔付限额、免赔额等进行动态调整。 （四）严格产品入市报备。产品开发主体要主动对接医疗保障部门科学合理设计社商融合型健康保险产品。各市要保证产品、服务的统一性。产品上市前需提交银保监部门审批或报备。对于未通过银保监部门报备或审批的产品，一律不得对外公布和销售。 四、提升管理服务能力 各类市场主体遵循市场机制，按照自负盈亏的原则，以多种形式参与社商融合型健康保险运营服务，实现多方共赢。 保障偿付能力。承保商业保险机构符合银保监会规定的经营健康保险的必备条件、经营资质，具有良好的市场信誉，3年以内无重大违法情形。在运营地分支机构较为健全，或集团资源共享。商业保险机构总部同意分支机构参与当地社商融合型健康保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。参与运营的各类市场主体不得对投保群众作选择性承保。 （二）探索实行一站式结算。参与承办运营的机构建立与基本医疗保险运行机制相适应的服务管理模式，降低商业保险的运营成本，强化医疗保险与健康保险保障的过渡连接，为参保群众就医结算提供便利条件。鼓励开展院中探访，在有条件的地区探索实行就医费用“一站式”结算，提高商业保险经办服务便捷度，提升群众获得感和满意度。 （三）规范承保运营服务。社商融合型健康保险的承保、运营主体要建立明晰的责、权、利分配机制，畅通信息渠道，加强沟通协作，切实规范承保、理赔、风险管控等关键环节，严格遵守数据保密规定，完善投诉渠道，切实维护群众利益和信息安全。 五、完善医保支持措施 社会医疗保险、商业健康保险明确各自功能定位和保障责任，形成协同互补，发挥综合保障效益。 （一）支持产品开发。支持产品开发主体与医疗保障部门对接，开展产品设计和校验，提升健康保险产品的有效性。考虑基本医疗保险、大病保险与社商融合型保险业务的衔接性，鼓励承办大病保险、长期护理保险、补充医疗保险业务的商业保险机构积极开发社商融合型产品。 （二）支持扩大覆盖面。按照鲁政办发〔2015〕50号等文件精神，各地结合本地实际，探索职工自愿使用医保个人账户历史结余资金购买社商融合型健康保险产品。如国家出台医保个人账户使用新规定，按国家规定执行。承办机构可通过新闻媒体、政府网站、官方APP、官方微信公众号、政务短信等方式依法依规做好社商融合型健康保险产品的宣传工作，不得进行虚假宣传。 （三）协助提升服务能力。推进与商业保险机构实现必要的信息共享，探索社商融合型健康保险产品支付结算平台与地方医保结算平台对接，推进“一站式”结算，降低产品运维成本，提升群众便捷度、满意度。 六、相关要求 （一）统一认识。各地要充分认识发展社商融合型健康保险，对完善多层次医疗保障体系，提高群众健康保障水平的重要意义，积极有效推动发展社商融合型健康保险。 （二）明确责任。社商融合型健康保险承保、运营主体自主开展产品设计、销售、理赔等业务，增强社会责任，严格遵守相关规定，不得利用社会医疗保险的资源从事与本指导意见无关的健康保险推广。医疗保障部门应当充分尊重市场主体的自主权，在职责范围内提供政策咨询，协助完善服务体系建设。银行保险监督管理部门要加强行业监管和市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，指导商业保险机构强化内控管理，提高健康保障服务能力，维护群众利益。保险业协会组织要积极发挥作用，促进行业自律。 （三）强化风险防范。社商融合型健康保险各参与方要建立健全监管机制，有效防范运营、信息和廉政风险，杜绝虚假宣传，防止不正当竞争行为，保障社商融合型健康保险产品的可及性、安全性和持续健康发展。 山东省医疗保障局 中国银行保险监督管理委员会山东监管局 2020年11月 日
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