鲁医保督字〔2025〕99号

陈海荣委员：

《关于实现我省End-TB目标的建议》收悉。我局高度重视，经认真研究，结合我局职责，提出以下答复意见：

近年来，全省医疗保障系统高度重视肺结核等重特大传染病的医疗保障工作，通过完善报销政策、优化经办服务等，不断提高医疗费用的保障水平。一是落实国家统一的基本医疗保险药品目录调整工作要求，国家医保局自2018年成立以来，每年都调整医保药品目录，持续扩大药品保险范围，目前已纳入报销的药品种类达到3159种，许多新药好药在国内上市后不久就可以按规定纳入医保目录。二是巩固提升住院费用报销比例，政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，基本医保和居民大病保险综合年度支付限额达到50万元以上。三是全面优化门诊费用保障，全面建立普通门诊统筹制度，在定点基层医疗机构发生政策范围内门诊费用居民医保支付比例提高到65%；2022年，在全国率先将肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核病和广泛耐药结核病等6种传染性强、健康危害大的疾病统一纳入门诊慢特病保障范围，居民和职工政策范围内报销比例分别不低于60%和70%，年度最高支付限额不低于4000元，耐多药结核病和广泛耐药结核病最高支付限额与住院合并计算，不低于40万元。

同时，指导各市严格落实重特大疾病医疗保险和救助制度，对经相关部门认定的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口等落实分类救助和大病保险倾斜政策。一是参保资助。对上述人员参加居民医疗保险个人缴费部分给予分类资助，其中，特困人员全额资助，其他人员定额资助，并强化困难群众参保核查比对，确保符合条件的救助对象全部实现应保尽保。二是医疗费用分类救助。将基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分（含起付线以下，封顶线以上）纳入救助范围，比如，对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，救助比例70%以上，年度救助限额不低于5万元。三是实施大病保险倾斜政策。特困人员、低保对象、返贫致贫人口等重点救助对象大病保险起付线比普通参保人员降低50%，分段报销比例提高5个百分点，最低段报销比例达到65%，最高段报销比例达到80%，取消年度最高支付限额以及使用特药年度2万元起付线政策。

为提高医保基金使用效能，我们持续扎实推进以DRG/DIP支付方式改革为主的多元复合式支付体系。其中，在住院方面推行以DRG/DIP付费为主，康复专科医院、慢性精神疾病等长期住院按床日付费或基于患者导向支付模型（PDPM）的付费方式，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等特例单议相结合的支付方式；在门诊方面，开展按人头、按病种、按APG等付费方式。通过支付方式改革，发挥了医保支付杠杆作用，引导医疗机构主动规范诊疗行为，因病合理施治。

为规范各地医疗保障政策，2021年，国家医保局联合财政部出台了《医疗保障待遇清单制度》，明确国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。下一步，我们将认真贯彻落实国家医保局工作部署和省委、省政府工作要求，持续做好结核病患者的医疗保障工作，助力重大传染病防治。

山东省医疗保障局

2025年8月4日