鲁医保办发〔2025〕17号

各市医疗保障局，胜利油田医疗保险管理服务中心：

现将《山东省基本医保基金即时结算经办规程（试行）》印发给你们，请结合本地实际，认真抓好贯彻落实。

各地在执行中如遇重大问题，请及时反馈省医疗保障局。

山东省医疗保障局办公室

2025年8月28日

山东省基本医保基金即时结算经办规程（试行）

为指导和规范全省各统筹区健全基本医保基金即时结算流程，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈基本医保基金即时结算经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2025〕13号）、《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》（鲁医保函〔2025〕3号）要求，现制定本规程。

第一章  总   则

第一条 基本医保基金即时结算（以下简称“即时结算”）是指按照基本医保基金预算管理和医疗费用结算管理的相关要求，通过压缩结算时间、推进逐笔申报拨付等创新路径，向定点医药机构拨付医保资金的结算方式。

第二条 全省范围内各级医保经办机构与定点医药机构之间的医保基金结算管理，适用本规程。

第三条 本规程中的基本医保基金，包括职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金。鼓励有条件的统筹区扩大即时结算基金范围，探索将大病保险及医疗救助等基金逐步纳入即时结算。

第四条 纳入即时结算的医药费用，应为参保人员在定点医药机构发生并通过联网直接结算的合规费用，涵盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等各类医保统筹基金支付场景。

第五条 探索逐步推进异地就医费用即时结算工作，做好与我省现有异地就医管理流程的衔接。

第六条 厘清即时结算与医保基金预付、支付方式改革工作的关系，全面落实医保基金预付工作要求，同步做好与医保支付方式的衔接，按规定落实数据工作组、意见收集、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。

第二章  业务流程

第七条 各统筹区通过优化医保基金结算清单上传、智能审核等流程，压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限，提高即时结算效率，于定点医药机构申报截止次日起15个工作日内完成拨付。

第八条 定点医药机构应在次月前5个工作日内完成上月费用申报。逾期未申报的，可暂以医保端数据作为月度结算申报数据，存在异议的，可在年度（季度）清算时研究解决。

第九条 各统筹区月度应做实按DRG/DIP付费工作，明确病组（种）支付标准，按本地支付政策及协议约定及时足额拨付。

第十条 依托医保信息平台智能监管子系统对定点医药机构上传的医药费用进行全覆盖智能审核，对疑点数据进行人工初审、复审。按一定比例开展人工随机抽审。各统筹区要不断优化审核流程，推进拨审同步、先审后拨，提高审核效能。

第十一条 通过医保业务基础系统汇总按DRG/DIP付费、按项目付费等结算金额、质保金暂扣金额、集采货款直接结算金额、费用审核扣款金额、其他调整值等，生成月度结算单。

第十二条 基金财务部门根据月度结算单及时拨付医保基金，并于次月底前完成财务端拨付确认。

第十三条 采用“（按旬、周、日）逐笔申报、提高拨付频次”模式开展即时结算的统筹区，应根据当年医保基金预算、往年医保基金支出、货款直接结算等情况，合理确定拨付比例，明确对账周期，实现按“旬、周、日”即时结算与月度结算科学衔接。

第十四条 各统筹区要组织定点医药机构对月度结算费用开展拨付确认工作，逐步实现线上确认。

第十五条 做好即时结算与年度清算的衔接，按照相关规定开展年度清算工作，指导定点医药机构及时做好财务处理等工作。

第十六条 因系统、政策等特殊原因导致无法正常拨付的，原则上累计顺延拨付，并及时告知定点医药机构。

第三章  风险管理

第十七条 按照《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》等规定，对即时结算资金开展会计核算，确保会计信息合法、真实、准确、完整。

第十八条 依托医保基金预警监测系统，及时查看并核实各类预警信息，重点关注拨付超时、欠拨漏拨、结算金额异常等情况，主动发现问题、迅速排查处理。指导定点医药机构进一步用好系统的快速举报功能模块，确保医保基金安全。

第十九条 定点医药机构出现违规异常结算情形的，可按规定采取风险提示、约谈、暂停拨付、暂停结算等措施，必要时应中止或解除医疗保障服务协议，防范基金风险。

第二十条 即时结算纳入内控管理范围，重点对业务财务一致性、基金拨付准确性、日（周、旬）拨付与月审核结算衔接有效性开展核查监督。

第四章  组织保障

第二十一条 省级医保部门负责指导各统筹区做好即时结算管理服务工作。各统筹区医保部门可根据实际制定本地即时结算工作规程并负责具体组织实施。

第二十二条 各级医保部门应协同财政部门，共同做好医保基金预算管理、资金请款与拨付等工作。

第二十三条 各统筹区要完善协议管理，在医保服务协议中明确对定点医药机构即时结算相关要求，将费用申报、审核配合、结算确认等纳入协议管理及考核范围。

第二十四条 各统筹区要优化完善医保信息平台，推进医保业财一体化系统、预警监测系统等建设和应用，为即时结算提供技术支撑。

第五章  附    则

第二十五条 本规程由山东省医疗保障局负责解释。

第二十六条 本规程自发布之日起施行。