鲁医保督字〔2025〕110号

朱青莲委员：

您提出的《关于DRG改革后优化商业医疗保险的建议》收悉，经认真研究，现答复如下：

一、支持和规范定制型商业医疗保险发展

自2021年以来，我省16市相继实施定制型商业医疗保险，推出了具有各市特点的“惠民保”，参加基本医疗保险的群众，不受年龄、既往病史等限制，也无需体检，均可自愿投保。制定《关于进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展的通知》，引导推动进一步规范商保机构条件、责任范围、赔付比率及服务管理等，重点将医保报销后个人自付部分及医保目录外药品、罕见病特效药、省内创新药等纳入商业医疗保险保障范围，更好满足群众多层次保障需求。目前，各市逐年优化投保方案，全省投保率总体趋于稳定，2022年至2024年我省定制型商保投保人数达到3798.84万人，理赔支出38.69亿元，理赔人数73.72万人，3年来全省平均赔付率达到了90%以上。

二、加大商业保险对创新药支持力度

2025年6月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，更好满足人民群众多元化就医用药需求。2025年3月，省卫生健康委、省医保局等6部门联合印发《关于加强创新药配备使用管理的通知》，加强商业健康保险产品供给，鼓励商业保险公司与医疗机构、医药企业合作，开发覆盖新药、好药和优质医疗服务，以及未纳入基本医保保障范围的自费项目商业医疗保险产品，形成与基本医保目录有效衔接的保障体系。

三、深入推进医保支付方式改革

按照国家医保局要求，我省积极推进以按病组/按病种分值（DRG/DIP）付费为主的支付方式改革。医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。DRG/DIP支付标准包含了一次住院的全部医疗费用，包括医保支付范围内和全额自费的部分，鼓励医疗机构在保证质量的前提下，优先使用性价比高的医保支付范围内项目，保障患者基本就医需求，避免医疗机构诱导患者过度医疗需求，使用不必要的自费项目加剧患者负担。支付方式改革实施以来，全省DRG/DIP付费医疗机构次均住院费用、次均个人负担金额等有效降低，参保群众切实得到了实惠。

下一步，我们将进一步完善多层次医疗保障机制，深化医保支付方式改革，在基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障的基础上，支持商业医疗保险丰富完善产品、提高保障水平，合力减轻患者费用负担。

山东省医疗保障局

2025年8月14日