鲁医保督字〔2025〕107号

余之刚委员：

《关于打造紧密型县域医共体齐鲁标杆的建议》收悉。经认真研究，结合我局职责，提出以下答复意见：

一、适度拉开不同级别医疗机构报销水平，引导患者合理有序就医。一方面，提高基层医疗费用报销比例。在稳定二、三级医疗机构政策范围内住院费用报销比例的基础上，将参保居民在基层医疗卫生机构发生的政策范围内住院费用报销比例提高到85%以上，较二、三级医疗机构平均高出15个百分点和30个百分点左右；职工普通门诊在基层医疗机构报销80%左右，较三级医院高出20个百分点，居民普通门诊原则上需签约基层医疗机构后才能享受报销待遇，通过差异化医保政策，引导群众在基层就医。另一方面，不断规范完善异地看病就医报销政策。落实国家医保局要求，今年初，研究出台了《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》，要求各统筹区根据当地经济社会发展水平、人民健康需求，医保基金支撑能力和分级诊疗要求，依据就医类型合理确定异地就医差异化结算报销政策；基金收支平衡压力较大、参保人异地就医需求多的地区，应加强基金运行风险防范，及时调整异地就医报销政策，“临时外出就医人员”首先自付比例原则上按不超过20个百分点确定。

二、开展紧密型县域医共体医保基金总额付费，促进医共体建设发展。2024年10月，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委制定出台《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费有关工作的通知》，明确对达到“六统一”的紧密型县域医共体实行医保基金总额付费。将医保基金总额打包给牵头医院，允许在医共体内部二次分配。落实结余留用、合理超支分担机制，结余资金作为紧密型县域医共体业务收入，由牵头医院在医共体内部统筹调配使用。同时加强履约考核，注重考核医疗费用增长率、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比等指标，将考核结果与超支分担和结余留用机制挂钩，引导医共体内部统筹资源配置，合理分工协作，提高医保基金使用效率。

三、不断完善医疗机构结算方式，赋能医疗机构健康发展。一是不断完善定点医药机构医保资金预付制度。2019年起，在全省范围内启动实施医保资金周转制度，2024年12月，进一步规范医保基金预付的规模、制度和流程，2025年全省医保基金累计向定点医疗机构预付79.77亿元，有效缓解基层医疗机构医疗费用垫资压力。二是加快医保基金结算。医保基金是大家的“救命钱”，也是医疗行业发展的“助推器”。今年1月起，山东全面启动医保基金即时结算改革，不仅给定点医疗机构提前拨付资金，还把原本一个月的结算周期压缩到15个工作日以内。3月底，实现全省医保基金即时结算全覆盖；截至6月底，已向3.3万多家定点医药机构拨付501.1亿元，助力医疗机构提升服务，更好地满足广大群众就医需求。三是完善医保数据工作组运行机制。指导各统筹区制定医保数据发布计划，按照月推送、季发布、专题分析等要求，主动向医疗机构定向公布医保基金运行、支付方式改革、医疗服务效率对比分析、监管疑点线索等数据，合理引导医疗机构预期，帮助医疗机构补齐短板弱项，赋能医疗机构高质量发展。今年以来，各统筹区在每月线上及时推送数据的基础上，均开展了2次“面对面”数据发布活动，并在率先完成基金清算的基础上，5月底前全面完成了清算后数据发布活动。同时，加强与医疗机构协商谈判，在推进DRG/DIP付费改革中，科学确定病组（病种）、权重（分值）和医疗机构系数等核心要素，使改革更加契合临床实际，引导医疗机构找准功能定位，合理配置医疗资源。其中，对常见病、多发病、慢性病等病情相对稳定、适宜在基层医疗机构诊治的病种设立为基层病组（种），基层病组（种）实行同城同病同价，协助构建合理的就医和诊疗格局，优化医疗资源配置，促进基层医疗机构发展。

下一步，省医保局将继续配合相关部门，加快提升基层医疗机构诊疗服务水平，支持县域紧密型医共体建设，推进分级诊疗改革，同时，加强区域总额预算管理，落实年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜政策，逐步扩大基层病组（种）数量，引导资源下沉，助推基层医疗卫生机构健康发展。

山东省医疗保障局

2025年8月11日