鲁医保督字〔2025〕88号

汪秀华代表：

您提出的《关于加强医保基金监管力度、深度、广度，严防医保基金跑冒滴漏的建议》已收悉，经研究，现答复如下。

一、坚持严查严打，保持医保基金监管高压态势

一是全面组织开展自查自纠。印发2025版定点医药机构典型问题清单，指导定点医药机构对照清单深入开展自查自纠。全面梳理一、二、三级医疗机构自查自纠情况，对于自查自纠流于形式的定点机构作为监督检查的重点对象，进一步增强两定机构自我管理主体责任意识。二是常态化开展执法检查。联合省卫生健康委印发2025年省医保基金飞行检查工作方案，加大飞行检查、区县交叉检查力度，采取“四不两直”方式覆盖全省16市，覆盖各类型的医保基金使用主体，实现全方位扩面提质。三是深入开展线索核查。全面起底排查近三年各类违法违规使用医保基金问题线索，开展动态清零行动，每月调度各地线索排查处置情况，严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金行为，推动形成基金监管高压态势。

二、强化数据赋能，推进智能监管

一是加强智能监管系统建设应用。推动全省16市全面部署应用国家医保智能监管系统，优化升级知识库、规则库，构筑医疗机构端事前提醒、医保经办端事中审核和医保行政端事后监管“三道防线”，实现医保基金事前事中事后全流程监管。被国家医保局确定为智能监管改革试点省。二是加强反欺诈大数据监管工作。被国家医保局确定为医保反欺诈大数据监管试点省，在全省范围内确定反欺诈大数据应用监管试点布局，构建“虚假住院”“超量用药”等多个反欺诈数据模型，发现并查办一批重大欺诈骗保线索。

三、创新监管方式，健全长效治理机制

一是加强药品追溯码采集应用监管。建立药品追溯码规范采集长效机制，深入开展药品追溯码数据分析，开展药品追溯码疑点数据核查，开发构建追溯码重码数据筛查分析模型，向全省16市共发送200余万条药品追溯码重码风险数据，查实违规使用医保基金130余万元。探索借助药品追溯码发现和打击串换、倒卖医保药品等违法行为，推动药品追溯码在医保领域的全场景应用。二是建立医保支付资格管理制度。印发《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，搭建支付资格管理信息系统，推动医保基金“监管到人、处理到人”，全省16市均已开展“驾照式”记分工作。三是加强医保信用体系建设。组织实施定点医药机构医保信用评价工作，修订《山东省定点医药机构医保信用评价办法》，强化信用激励和约束，扎实推进医保信用体系建设工作。

下一步，省医保局将持续强化医保基金监管力度，深入开展各类监督检查，强化医保智能监管，完善智能审核规则，优化追溯码重码数据筛查分析模型和反欺诈大数据模型，不断健全完善工作机制，全力维护医保基金安全。

感谢您对医保基金监管工作的关心支持！

山东省医疗保障局

2025年7月24日