关于印发《山东省省直长期护理保险经办规程（试行）》的通知
鲁医保中心发〔2025〕16号
省直长期护理保险商保承办机构、定点失能等级评估机构、定点长护服务机构：
为规范省直长期护理保险经办工作，提高经办管理服务效能，保障参保人员合法权益，现将《山东省省直长期护理保险经办规程（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
山东省医疗保险事业中心
2025年7月22日
山东省省直长期护理保险经办规程（试行）
第一章 总 则
第一条 为进一步加强省直职工长期护理保险（以下简称“长护险”）经办服务工作，规范经办服务流程，提升经办工作规范化、制度化、标准化水平，根据《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号）、《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号）、《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（医保办发〔2024〕21号）、《长期护理保险经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕22号）、《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（鲁医保发〔2021〕47号）等有关文件要求，结合经办业务需求，制定本规程。
第二条 本规程适用于省直参保人员长护险业务经办管理服务工作。
第三条 坚持依法规范，确保长护险经办有序开展；坚持政府主导，构建以政府经办为基础、社会力量为补充的经办体系；坚持以人为本，提供便民高效的经办服务；坚持统筹推进，各方联动，提升管理效能。
第四条 省医保中心为省直职工长护险经办管理机构，要规范服务管理行为，加强内部管理，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制，负责具体落实，主要包括：省直长护险参保、长护险经办服务、费用审核结算、日常监督管理、定点长护服务机构和定点失能等级评估机构（以下简称“定点评估机构”）协议管理、核查考核、信息系统建设以及对商保公司等第三方机构的考核管理等。
第五条 商保承办机构在省医保中心指导下，协助开展政策宣传、投诉受理、待遇申请受理、失能评估监督与护理服务建议、护理服务费用初审、定点长护服务机构纳入及考核检查、评估结论及失能状态抽查、争议复评、重新评估、信息系统运用、档案管理及合同约定的其他工作。
第六条 定点长护服务机构根据省直定点护理服务协议和有关规定，负责为在本机构签约的参保人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。
第七条 定点评估机构根据省直失能等级评估服务协议和有关规定，负责对申请长护险待遇的省直参保人员开展失能等级评估服务。
第二章 参保筹资
第八条 参加省直职工基本医疗保险的职工（含退休人员)全部纳入省直职工长护险覆盖范围。
第九条 长护险基金按规定标准筹集，遇政策调整按新规定执行。
第三章 失能评估
第十条 参保人员享受长护险待遇，需通过长护险失能等级评估。
第十一条 参保人员按照《日常生活能力评定量表》（附件1，以下简称《评定量表》）进行自评，经自评达到申请条件的，参保人员或其监护人、委托代理人自愿提出评估申请，提交相关材料，主要包括：
1.参保人员社会保障卡、身份证复印件；
2.参保人员住院病历复印件（病案首页、入院记录、出院记录）或者有效诊断证明；
3.《省直长期护理保险申请表》（附件2，以下简称《申请表》）。参保人员或其监护人、委托代理人应对申请事项的真实性作出承诺，并签字确认。
4.由委托代理人代理提出评估申请的，还应同时提供委托书。
有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：
1.未参加长护险的；
2.不符合待遇享受条件的；
3.工伤、第三方全责事故等发生的护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；
4.申报材料不全或提供虚假材料的；
5.其他长护险不予受理评估申请的情形。
第十二条 省医保中心建立方便群众办事的多元化线上、线下申请受理渠道，参保人员或其监护人、委托代理人可自愿选定一所省直定点长护服务机构提交申请材料，也可通过掌办、网办及经办机构（含商保承办机构，下同）现场办理等多渠道提出评估申请，再由经办机构组织定点长护服务机构开展初筛工作。
第十三条 定点长护服务机构对材料完整且符合申请条件的，在5个工作日内按规定安排医师和护士对参保人员的病情和自理情况进行现场审核，并按照《评定量表》进行初筛。
初筛符合条件的，定点长护服务机构3个工作日内通过长护业务系统进行网上申报并提交纸质材料，报商保承办机构复核确认。对材料缺失或未通过初筛的予以退回，并明确告知参保人员退回原因。
第十四条 经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。审核通过后，应组织定点评估机构对参保人员开展失能评估。
第十五条 定点评估机构按照以下流程开展失能评估工作：
（一）现场评估
定点评估机构原则上应派至少2名评估人员上门，其中至少1名为评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。
评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。
（二）提出结论
现场评估人员能够直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。
评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认，评估结论有效期内参保人员发生的符合长护险支付范围及支付标准的费用，由长护险资金按规定予以支付。
（三）公示与送达
评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和省医保中心应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督。
不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。省医保中心向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。对经评估不符合待遇享受条件的，定点长护服务机构配合向参保人员或家属做好解释工作。
原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。
（四）护理服务建议
评估专家依据现场采集信息，提出护理服务建议。
（五）争议处理
评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在出具评估结论之日起10个工作日内提出书面申请，由经办机构予以解释或复核评估，逾期不再受理。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内实名反映情况，反映情况基本属实的，由经办机构组织复评。
复评原则上有不少于2名评估专家参加，并与初次评估执行回避制度。复评结论为最终评估结论。
（六）重新评估
参保人员失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可申请重新评估。经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，应当组织重新评估。
评估有效期届满前，经办机构应组织对申请继续享受长护险待遇的参保人员进行重新评估。
重新评估流程同第十五条前款所述。
第十六条 定点评估机构应建立健全各项规章制度，配备开展各项业务所需且与工作量相适应的工作人员及办公设施设备，加强管理培训；严格执行长护险有关政策规定，认真履行服务协议，确保评估质量；做好政策业务宣传培训；按规定及时上传费用明细。
第四章 护理服务
第十七条 经评估符合待遇享受条件的，由经办机构与参保人员或其监护人、委托代理人商定护理服务方式，在参保人员自主选择定点长护服务机构基础上，由经办机构予以派单。
第十八条 经评估符合待遇享受条件的参保人员持社会保障卡办理建床手续，按规定享受相应的长护险待遇。定点长护服务机构应认真核对参保人员身份，确保人证相符。核对无误后，为参保人员建床并办理长护业务系统联网登记，签订护理服务协议，明确双方的权利、义务及责任免除等条款。
第十九条 长护专员结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调后，形成护理服务计划，明确服务的类型、频次、时长、配比等，经参保人员或其监护人、委托代理人确认并上传长护业务系统备案后实施。
第二十条 定点长护服务机构应按照护理服务计划，为参保人员提供相应的长期护理服务，并及时将服务信息、费用明细等上传至长护业务系统。定点长护服务机构应合理服务、合理收费，严格执行长护险服务项目等目录，优先使用目录内项目服务。定点长护服务机构提供长护险保障范围外的服务事项应当事先征得参保人员或者其监护人、委托代理人书面同意。
第二十一条 定点长护服务机构应建立护理服务综合评估制度，对护理服务计划执行情况适时进行评价，根据评价结果及时进行修订完善，不断调整优化护理服务内容，同时填写《护理服务计划与评价表》（附件3），并由医护人员和参保人员或者其监护人、委托代理人分别签字确认。
第二十二条 参保人员在享受护理服务前应由本人或其监护人、委托代理人主动表明参保身份，出示有效身份证件或参保凭证，遵守护理服务享受的有关流程和规范。
第二十三条 参保人员基本情况发生变化，导致护理服务情况变更的，定点长护服务机构要及时进行系统登记，办理相关手续：
1.参保人员因住院或其他原因需暂停护理服务的，定点长护服务机构要及时在长护业务系统办理暂停服务，待参保人员恢复护理服务时，在系统内开启恢复服务。
2.定点长护服务机构应当每3个月对参保人员进行一次自理能力评估。参保人员因病情好转、死亡或其他原因应停止享受长护待遇的，定点长护服务机构要及时办理系统内撤床等相关手续，并将在床期间的医护记录归档保存；需要变更护理等级的，定点长护服务机构应告知办理程序并协助办理相关手续。定点长护服务机构未按规定动态评估，影响参保人员待遇享受或使不符合条件的参保人员继续享受待遇的，应当承担相应责任。
3.参保人员申请更换定点长护服务机构的，商保承办机构接收转入机构提交的转机构申请，并通知转出机构及时在长护业务系统办理撤床手续，由转入机构在系统内及时建床。
第二十四条 定点长护服务机构根据自身硬件设施、人员配备以及管理服务能力，合理安排和承接长护险相关业务，确保护理服务质量；严格执行长护险有关政策规定，认真履行服务协议，建立健全各项规章制度，做好政策业务宣传培训；主动公开服务内容、收费价格、服务标准等基础信息；根据参保人员实际情况，合理提供护理服务，按规定及时上传费用明细。
第五章 护理服务费用结算
第二十五条 定点长护服务机构与参保人员、省医保中心与定点长护服务机构按月结算护理服务费用。
第二十六条 每月5日前（节假日顺延），定点长护服务机构根据护理类别、护理项目、护理计划、护理台账等资料在长护业务系统提交上月费用申请，打印《省直长期护理保险费用申请单》（附件4）一式两份并盖章，提交至商保承办机构。
第二十七条 商保承办机构对定点长护服务机构上传的费用明细进行初审，对发现的不合理费用要及时反馈，并要求定点长护服务机构在3个工作日内做出说明，逾期不做出说明的，在系统中生成不合理费用。初审完成后推送省医保中心。
第二十八条 省医保中心建立规范的业务审核机制，每月20日前，长护险业务部门对相关费用进行审核，并推送至商保承办机构。商保承办机构生成《省直长期护理保险护理服务费用结算单》（附件5），对审核通过的费用及时进行结算，同时生成《省直长期护理保险护理服务费用拨付明细表》（附件6）。拨付比例为应结算金额的95%，其余5%作为质量保证金。
第二十九条 省医保中心长护险业务部门生成《省直长期护理保险护理服务费用结算汇总表》（附件7）《省直长期护理保险护理服务费用结算过录表》（附件8），审核无误后推送至财务部门。
第三十条 省医保中心建立规范的财务审核机制，每月月底前，相关费用经财务部门审核后及时足额向定点长护服务机构拨付。
第三十一条 省医保中心组织商保承办机构定期对定点长护服务机构进行考核，考核结果与质量保证金兑付挂钩。
第六章 评估费用结算
第三十二条 省医保中心与定点评估机构按季度结算长护险费用。
第三十三条 定点评估机构应当严格执行政策规定的费用结算标准，原则上每季度结束后，次季度首月10日前（遇节假日顺延）根据评估计划、评估人次、评估台账等资料，在长护业务系统提交评估费用结算申报材料，打印《省直长期护理保险评估费用申请单》（附件9）一式两份并盖章，提交至商保承办机构。
第三十四条 商保承办机构对定点评估机构上传的费用明细进行初审，对发现的不合理费用要及时反馈，并要求定点评估机构在3个工作日内做出说明，逾期不做出说明的，在系统中生成不合理费用。初审完成后推送省医保中心。
第三十五条 省医保中心建立规范的业务审核机制，次季度首月20日前，长护险业务部门对相关费用进行审核，并推送至商保承办机构。商保承办机构生成《省直长期护理保险评估费用结算单》（附件10），对审核通过的费用及时进行结算，同时生成《省直长期护理保险评估费用拨付明细表》（附件11）。拨付比例为应结算金额的95%，其余5%作为质量保证金。长护险业务部门审核无误后推送至财务部门。
第三十六条 省医保中心建立规范的财务审核机制，次季度首月月底前，相关费用经财务部门审核后及时足额向定点评估机构拨付。
第三十七条 省医保中心组织商保承办机构定期对定点评估机构进行考核，考核结果与质量保证金兑付挂钩。
第七章 基金管理
第三十八条 省医保中心建立健全内部控制制度，明确职责权限，建立完善风险防控机制。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。
第三十九条 长护险基金存入社会保险基金财政专户，做到单独建账，独立核算。
第四十条 省医保中心按规定编制下一年度长护险基金预算草案，做好长护险基金预算管理相关工作。
第四十一条 省医保中心建立基金管理运行分析制度，定期对基金收支及使用情况进行统计分析。
第四十二条 省医保中心落实长护险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长护险费用。
第八章 监督管理
第四十三条 省医保中心对商保承办机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化商保承办机构激励约束和绩效管理，做好经办服务费兑付等年度资金清算工作。
第四十四条 经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，对定点评估机构及评估人员、定点长护服务机构进行履约管理，考核结果与质量保证金兑付挂钩。
第四十五条 经办机构加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等管理，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等；对参保人员享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。
第四十六条 经办机构加强对长护险基金的运行监测，开展异常数据筛查。
第四十七条 经办机构对查实的违约行为按省直定点长护服务机构协议相关约定处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。
第四十八条 商保承办机构应设置与长护险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、保持从业人员基本稳定、统一规范服务场所设施和服务规程；建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训；建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。
第四十九条 商保承办机构应派长护专员监督现场评估实施；建立定点长护服务机构考核监督制度，通过电话、现场核查、数据分析等方式对定点长护服务机构护理服务质量进行跟踪考核和日常巡查，加强对定点长护服务机构护理服务人员培训工作的监督，确保参保人员按规定享受长护险待遇；做好长护险政策宣传培训工作，定期向省医保中心报送制度运行情况分析。
第五十条 健全举报投诉、咨询受理渠道，参保人员可通过电话、网站等途径进行政策咨询、反映相关问题。
第九章 信息化和档案管理
第五十一条 长护险信息化建设要依托全国统一的医保信息平台，按照信息化、标准化相关工作要求，统一进行规划设计和建设，并探索与人社、卫健、民政等行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享等工作。
第五十二条 定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台长护险功能模块联通，并按规定及时全面准确向长护险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。
第五十三条 定点评估机构、定点长护服务机构应强化全国统一的医保信息平台长护险功能模块应用，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。
第五十四条 省医保中心建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。
第五十五条 定点评估机构、定点长护服务机构应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长护险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。
第五十六条 持续推进全国统一的医保信息平台长护险功能模块适老化改造等优化完善工作，提供大字体、大图标、简约菜单、语音视频辅助、风险预警提示等服务，方便参保群众使用。
第五十七条 医疗保障部门建立完善的档案管理制度，包括但不限于档案的归集、存放、整理、查阅、维护等。档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。经办机构按照档案管理要求妥善保存档案资料，留档备查。
第五十八条 定点长护服务机构按照“一人一档”原则，做好初审评估、护理服务、费用结算等全流程服务情况记录和相关视频影像的保管，按照业务档案管理要求归档保存。
第五十九条 商保承办机构做好对参保人员的待遇申请资料、争议处理、费用结算等经办情况记录，定点评估机构做好失能等级评估及相关视频影像的保管，按照业务档案管理要求归档保存，并按要求定期向省医保中心移交归档。
第六十条 省医保中心做好长护险参保人员的权益记录工作，按规定做好待遇给付，实行“一人一档”管理。
第六十一条 严格按规定程序向内外提供需查(借)阅的档案，及时办理查(借)阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。
第十章 附 则
第六十二条 长护专员是指熟知失能等级评估及护理服务专业知识的第三方机构工作人员，主要职责包括熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。
第六十三条 本规程自印发之日起施行。
1.日常生活能力评定量表.pdf