为推进我省医保信用体系建设，营造诚实、自律、守信、互信的医保信用环境，省医保局制定《山东省定点医药机构医保信用评价办法》。相关政策解读情况如下：

一、背景和过程

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒”。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联”。《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求“推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施”。

为落实以上文件要求，2022年12月，省局印发《山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）》，2023年1月正式施行。文件施行以来，各市医保部门应用全省统一的信用评价管理子系统，本地化设置评价指标1042个、定点零售药店指标408个，创建评价模型175个，全省定点医药机构信用评价管理工作稳步推进。

为进一步完善定点医药机构医保信用评价管理制度，基金处通过调研、座谈、书面征求意见等方式收集各地市在开展信用评价中的意见建议，向社会大众、省局各处室（单位）、各市医保部门征求意见建议，召开评估论证会，充分论证信用评价文件的必要性、合法性、可行性和合理性。6月26日经合法性审核和公平竞争审查后，形成《评价办法》，7月3日经局长办公会研究通过。

二、主要内容

《评价办法》（送审稿）正文共六章二十五条，另有七个附件。正文包括总则、信息采集、信用评价、评价结果应用、信用修复和附则。附件包括信用评价推荐指标和有关文书。与原《评价办法》相比，主要变化如下：

（一）将信用评价与履约评价相结合。在评价指标设置上，《评价办法》规定，市级医疗保障行政部门可以根据当地医保协议管理政策，与履约考核指标相结合，对省级推荐指标进行属地化调整，分级分类设定评价指标。在评价过程上，《评价办法》规定，医疗保障经办机构可以依据履约评价结果确定医药机构信用评价等级，实现信用评价与履约评价结果相对照。在评价结果应用上，《评价办法》规定，医疗保障部门根据评定信用等级情况，对不同信用等级的定点医药机构进行分级分类管理，将定点医药机构医保信用评价与履约评价相结合，与资金结算、审核稽核频次相关联。同时删除信用评价结果在履约评价基础上加扣质量保证金的规定。

（二）调整评价指标设置。因采用信用评价与履约评价相结合的工作思路，省局不再要求各市严格执行全省统一的评价指标。《评价办法》规定，省级医保行政部门制定发布减分项、加分项两类推荐指标，供市级医保行政部门参考使用。为落实基层减负工作要求，《评价办法》取消原文件评价总分的设定，由市级医保行政部门结合履约评价科学合理设置评价指标和评价总分。

（三）明确信用评价时限。为与履约评价工作协同开展，《评价办法》规定，定点医药机构信用评价每年度开展一次，医保经办机构原则上于每年6月底前完成上一年度医疗机构的信用等级评定，并将评价结果录入信用评价管理子系统，向同级医保行政部门备案。

（四）优化信用评价争议处理。为充分保障定点医药机构的合法权益，《评价办法》规定，医保经办机构应当及时将医保信用预评价结果通过信息平台等多种渠道告知定点医药机构。定点医药机构认为信用评价信息、信用评分和信用等级与事实不符或计算错误的,可以提出异议。医保经办机构收到信用异议申请后，按规定进行调查核实。医疗机构与医保经办机构就医保信用评价产生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医保行政部门协调处理。

（五）其他。根据相关处室、省医保中心、部分市医保局和定点医药机构意见建议，对部分推荐性指标进行了优化调整。根据法律顾问意见，增加“医保信用评价”概念界定，统一实施主体表述、调整部分条款顺序等。

三、关于施行日期的说明。《评价办法》于2025年7月10日印发并公布，2025年8月10日正式施行。