鲁医保督字〔2025〕74号

吴林霖代表：

您提出的《关于医保基金对医疗机构即时结算改革的建议》收悉。结合我局职能，提出以下答复意见。

今年以来，我局认真落实国家医保局部署要求，积极推进医保基金即时结算改革，深入实施“当月结”+“次日结”双模式并轨运行，全面构建即时结算全链条服务体系。3月底全省18个统筹区实现医保基金即时结算全覆盖，提前完成改革任务。截至5月底，全省18个统筹区覆盖定点医药机构3.3万余家，拨付金额403.44亿元。

一、强化部署推动

2025年1月省医保局会同省财政厅联合印发《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》，全面部署启动即时结算改革。在具体实施路径上因地制宜采用两种模式：一是滨州作为国家“即时结算”试点城市，将月批量申报拨付提速至按日申报拨付。二是17个统筹区采用优化传统结算的方式，通过最大限度压缩月结算周期，整体医保结算时限压缩到15个工作日内。

二、强化协调联动

注重加强与医疗机构的沟通交流，落实医保数据工作组、意见收集、协商谈判等机制，宣传落实即时结算工作，推动改革落地落细。落实特例单议等工作机制，通过“日结月清”“月结年清”两种方式做好与现有支付方式改革的衔接，确保结算科学有效。进一步贯通信息系统，实施医保端流程再造，在医院无感的情况下打通即时结算。进一步增加拨付次数、压缩回款周期，确保为医疗机构运行持续注入流动资金，真正减轻医疗机构垫资压力。

三、完善医保资金预付制度

针对优化“医保基金对医疗机构结算采取后付制”问题，在原有预付制度基础上，2024年12月省医保局、省财政厅联合印发《关于落实<国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知>的通知》，进一步规范医保基金预付的规模、制度和流程。2025年全省累计向定点医疗机构预付超70亿元，有效缓解医疗费用垫资压力。

下一步，我局将进一步规范医保基金即时结算工作流程，完善资金预付制度，总结经验做法，开展改革评估，推动即时结算改革提质增效。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持。

山东省医疗保障局

2025年6月27日