鲁医保督字〔2025〕68号

赵森代表：

《关于降低农村合作医疗缴费标准的建议》收悉。我局高度重视，经认真研究，提出以下答复意见：

居民基本医保筹资标准每年由国家医保局、财政部调整一次，一般在当年的8月份左右明确下一年度的筹资标准，目前执行的是财政补助不低于670元/人/年、个人缴费不低于400元/人/年。我省大部分市按照国家规定的底线标准筹资，部分市结合人口年龄结构和居民基本医保需求等作了适当调整。为保障困难群体参加居民医保，我省严格落实国家重特大疾病医疗保险和救助制度，对特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童参加居民医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金给予全额资助，对低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象等给予定额资助，坚决守牢防止规模性因病返贫致贫底线。部分市通过争取财政支持，通过财政专项拨款对老人参加居民医保进行补助，比如，枣庄、济宁和临沂等市，对70周岁以上老年人参加居民医保个人缴费部分予以全额补助，其中，枣庄市还对60周岁-70周岁老年人实行减半征收，推动医疗保险全民参保工作扎实开展。

近年来，全省医疗保障系统高度重视农村参保居民医疗保障工作，通过完善报销政策，不断提高医疗费用的保障水平。一是及时落实国家新版基本医疗保险药品目录调整要求，累计将835个药品新增纳入报销范围，目前，目录内药品总数增至3159种，肿瘤、慢性病等老人常见病、多发病的保障水平得到明显提升。二是巩固提升住院费用报销比例，政策范围内住院费用报销比例稳定在70%左右，居民基本医保和大病保险综合年度支付限额达到50万元以上；参保居民在基层医疗卫生机构住院产生的政策范围内费用报销比例提高到不低于85%，部分市达到90%。三是全面优化门诊费用保障，16市全面居民普通门诊统筹制度，在定点基层医疗机构发生政策范围内门诊费用居民医保支付比例提高到65%，同步将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制报销比例提高到75%；2024年，统一将视神经脊髓炎、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等14种疾病新增为门诊药品单独支付病种，全省门诊慢特病病种达到81种，进一步减轻了参保人员高额门诊费用负担。四是适度提高了二孩三孩分娩费用报销水平。将居民医保参保人员二孩和三孩住院分娩医疗费用医保支付限额分别提高到不低于1500元和3000元。自2024年4月1日起，将符合规定的11项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，参照各统筹区门诊慢特病政策执行，截至2024年12月底，治疗性辅助生殖类医疗服务项目基本医保基金支付1.37亿元。五是严格落实重特大疾病医疗保险和救助制度。对经相关部门认定的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口等落实医疗费用分类救助，将基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分（含起付线以下，封顶线以上）纳入救助范围，比如，对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，救助比例70%以上，年度救助限额不低于5万元。

同时，我局不断健全基金监管制度机制，聚焦重点领域、重点问题，加强常态化监督检查，全面部署应用智能监管系统，深入开展打击欺诈骗保专项行动、飞行检查、双随机一公开检查和稽核检查，严厉打击违法违规使用医保基金行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2024年，全省通过部署开展违法违规使用医保基金专项整治、省级医保基金飞行检查和打击欺诈骗保“百日行动”，共拒付或追回医保基金140874.97万元、罚款20092.93万元，向相关部门移交定点医药机构1228家、70人。

目前，国家医保局正会同财政部研究与人均可支配收入相匹配的居民医保筹资机制。我们将会同省财政厅落实国家要求，切实做好居民医保缴费标准确定、财政补助拨付、参保宣传动员、医保待遇支付等各项工作，持续为农民提供更加优质的医疗保障和经办服务。

山东省医疗保障局

2025年6月25日