鲁医保督字〔2025〕54号

杨军代表：

您提出的《关于建立医保DRG付费自费药品和材料除外机制的建议》收悉，结合我局职能，提出以下答复意见。

按照国家医保局要求，我局积极推进以按病组/按病种分值（DRG/DIP）付费为主的支付方式改革。医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。DRG支付标准包含了一次住院的全部医疗费用，包括医保支付范围内和全额自费的部分，主要是鼓励医疗机构在保证质量的前提下，优先使用性价比高的医保支付范围内项目，保障患者基本就医需求，避免医疗机构诱导患者过度医疗需求，使用不必要的自费项目加剧患者负担。DRG病组支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，测算时也包含了多样化的医疗需求和自费项目费用，支付标准随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，保证患者得到合理、必要的治疗。同时，为保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理使用，我省按国家局要求建立完善了特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门按规定给予合理补偿。此外，我省还支持各地积极探索新药新技术的除外支付机制，如烟台市建立了DRG付费除外机制，对医疗机构合理使用新药新技术，合理收治特殊病人等情况给予补偿，保障临床诊治需求。

下一步，我们将指导各市持续完善支付方式改革配套措施，抓好特例单议机制落地实施，加强与定点医疗机构协商沟通，更好保障临床诊疗需求。

山东省医疗保障局

2025年5月26日