鲁医保督字〔2025〕46号

省卫生健康委员会：

《关于进一步推进分级诊疗政策落地的建议》收悉。我局高度重视，经认真研究，结合我局职责，提出以下答复意见：

省医保局高度重视分级诊疗制度建设，持续支持基层医疗卫生机构发展，2023年，会同有关部门制定实施《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》，锚定提高基层报销比例、完善医保基金分配、推行同病同质同价等着力点，加大对基层医疗卫生机构支持力度。一是提高基层医疗费用报销比例。在稳定二、三级医疗机构政策范围内住院费用报销比例的基础上，将参保居民在基层医疗卫生机构发生的政策范围内住院费用报销比例提高到85%以上，较二、三级医疗机构平均高出15个百分点和25个百分点左右；职工普通门诊在基层医疗机构报销80%左右，较三级医院高出20个百分点，居民普通门诊原则上需签约基层医疗机构后才能享受报销待遇，通过差异化医保政策，引导群众在基层就医。二是合理提高基层医疗卫生机构的总额预算指标。年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，与基层医疗卫生机构功能定位、承担任务和诊疗量占比向匹配。同时，推进DRG/DIP付费改革，完善核心要素管理与动态调整机制，加强与医疗机构协商谈判，科学确定病组（病种）、权重（分值）和医疗机构系数等核心要素，使改革更加契合临床实际，引导医疗机构找准功能定位，合理配置医疗资源。据统计，2023年，全省医保基金支付基层医疗卫生机构281.3亿元，较2021年增加45.98%。2024年1-3季度，基层医疗卫生机构医保基金占全部医疗机构医保基金支出的19.04%（医疗费用占比为17.51%），同比提高2.39个百分点。三是逐步对更多常见病、多发病推行同城同病同价，引导医疗资源下沉。对常见病、多发病、慢性病等病情相对稳定、适宜在基层医疗机构诊治的病种设立为基层病组（种），基层病组（种）实行同城同病同价。2023年基层医疗卫生机构通过基层病组（种）增收医保基金3.74亿元；2024年全省DRG/DIP基层病组（种）分别达到不少于10组和60种，基层医疗卫生机构收治基层病组（种）病例比例达到61.15%，较2023年提高13.38个百分点，协助构建合理的就医和诊疗格局，优化医疗资源配置，促进基层医疗机构发展。

医疗机构作为提供医疗服务的主体，其获取医保基金的多少取决于服务量的多少，基层医疗机构诊疗能力是服务量的关键因素。下一步，省医保局将继续配合相关部门，加快提升基层医疗机构诊疗服务水平，推进分级诊疗制度建设，同时，加强区域总额预算管理，落实年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜政策，逐步扩大基层病组（种）数量，引导资源下沉，助推基层医疗卫生机构健康发展。围绕打击“假的”重要着力点，深化基金监管制度机制改革，不断提升监管队伍素质、提升执法检查质量、提升智能监控系统应用成效、提升定点医药机构内生动力、提升部门监管协同合力，健全全领域、全流程的基金安全防控机制，推动实现医保基金监管提质增效、常态长效。

山东省医疗保障局

2025年5月16日