鲁医保督字〔2025〕37号  

省卫生健康委：

卢俊代表提出的《关于统筹医疗卫生现状，合理规划医院建设数量和规模，警惕医院倒闭潮出现的建议》收悉，结合我局职能，提出以下答复意见。

近年来，省医保局认真落实省委、省政府和国家医保局部署要求，完善医保支付机制，优化基金结算拨付流程，加强医保基金监管，助推医疗机构高质量发展。

一、深化医保支付方式改革

持续推进按病组和病种分值（DRG/DIP）付费改革，提高医保基金使用效率。一是加强核心要素管理，科学确定病组（病种）、权重（分值）和系数。按照国家医保局要求，全面落地2.0版分组方案，优化分组精准度，更好契合临床实际；根据历史费用、疾病难易程度等，合理确定权重（分值）、医疗机构系数等，引导医疗机构精准功能定位，提供规范有序诊疗服务。二是全面落实特例单议、数据工作组、协商谈判、预付金及意见收集反馈五大配套机制，形成集体协商、良性互动、共享共治的改革氛围，保障临床救治需求，减轻医疗机构垫资压力，赋能医疗机构高质量发展。三是全面实行基层病组（种），将适宜在基层开展的常见病、多发病纳入DRG/DIP基层病组（种），实行“同城同病同价”，支付标准不受医疗机构等级影响，支持基层医疗卫生机构提高诊疗水平和收治能力，引导基层首诊、资源下沉。年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于基层医疗卫生机构的比例，与基层医疗卫生机构功能定位、承担任务和诊疗量占比相匹配，支持基层医疗卫生机构发展。实行差别化的医保报销政策，合理拉开不同等级医疗机构报销比例，医疗机构级别越低，群众看病就医报销比例越高，引导群众首选基层医疗卫生机构就诊，助推分级诊疗。

二、及时结算拨付医保资金

把医保基金及时足额拨付列入年度重点工作任务，不断健全工作机制，加强业务指导，定期督导调度，指导各市及时足额完成医保基金拨付。一是持续开展结算专项治理活动。按照国家医保局统一部署安排，对2023年以前应付未付医保基金、2024年1-12月医疗机构费用拨付情况进行专项排查，逐一核实，未发现拖欠问题。二是完善结算配套措施。印发《山东省基本医疗保险结算清算管理办法（试行）》，进一步明确结算拨付要求，规范业务流程，强化过程管理。联合省财政厅印发《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》（鲁医保函〔2025〕3号），在全省范围内推进医保基金即时结算改革，最大限度压缩月度结算周期，拨付时限由改革前的30个工作日压缩到15个工作日以内，通过向定点医疗机构运行持续注入流动资金，赋能医疗机构高质量发展。

三、加强医保基金监管

聚焦重点领域、重点问题，加强常态化监督检查，严厉打击违法违规使用医保基金行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是持续完善飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五类常态化监管方式，组织开展省飞检、专项飞检、交叉检查，“双随机、一公开”抽查等多种检查方式，持续巩固高压态势。二是健全医保部门与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门之间的“行纪刑”衔接机制，加强与纪检监察机关的信息贯通，强化部门联合惩戒。三是推动部署应用国家医保智能监管系统，制定并启用全省统一的智能审核规则，事前提醒全面覆盖一级及以上定点医疗机构，构筑医疗机构端事前提醒、医保经办端事中审核和医保行政端事后监管“三道防线”，实现医保基金事前事中事后全流程监管。强化数据赋能基金监管，在全省范围内开展医保反欺诈大数据应用监管试点，提升基金监管效能。

下一步，我们将深化医保支付方式改革，规范完善医保基金结算清算流程，加强医保基金监管，持续提升医疗保障规范化、精细化管理水平，助推分级诊疗建设，赋能医疗机构健康发展。

山东省医疗保障局

2025年4月30日