鲁医保督字〔2025〕36号

逄润瑶代表：

《关于对特殊群体增加保障的建议》收悉。我局高度重视，经认真研究，结合我局职责，提出以下答复意见：

省医保局认真贯彻党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，持续完善基本医疗保险、补充保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度，同时积极引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用，有力缓解了癌症患者看病贵负担。

一是不断提高基本医疗保障待遇水平。在巩固住院费用报销比例的基础上，全面建立普通门诊费用保障制度，统一将恶性肿瘤的门诊治疗、白血病等81种门诊慢特病及单独支付病种纳入报销范围，并统一了门诊慢特病的认定标准，不断增强门诊费用保障的均衡性和可及性。将住院和门诊慢特病经基本医疗保险报销后的个人负担合规费用纳入居民大病保险保障范围，如起付线以下费用、封顶线以上费用以及个人按比例分担的费用，个人负担的合规医疗费用起付标准以上的部分报销60%以上。

二是认真落实重特大疾病医疗保险和救助制度。对特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童参加居民医疗保险个人缴费部分给予全额资助，对低保对象等人员给予定额资助。夯实医疗救助托底功能，实施医疗费用分类救助政策，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，医疗救助不设年度起付线，救助比例不低于70％，年度救助限额达到5万元。配合民政部门启动实施刚性支出困难家庭认定，将符合条件的大病患者纳入医疗救助保障，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用超过统筹区上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按不低于60%的比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象待遇标准。

三是不断扩大靶向药等药品报销范围。国家医保局成立以来，已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835个药品新增进入目录范围，目前，目录内药品总数增至3159种，其中西药1765种、中成药1394种，肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到明显提升，显著降低了癌症患者的用药负担。历次国家医保药品目录发布后，我省均按规定及时落地执行，同步将协议期内406个谈判药品全部纳入“双通道”管理，进一步提升“双通道”药店的覆盖率，截至2024年底，全省定点“双通道”药店达到1158家，确保参保群众买得着、用得上、可报销国家医保谈判药品。

四是支持和规范定制型商业医疗保险发展。自2021年以来，我省16市相继实施定制型商业医疗保险，推出了具有各市特点的“惠民保”，参加基本医疗保险的群众，不受年龄、既往病史等限制，也无需体检，均可自愿投保。重点将医保报销后个人自付部分及医保目录外药品、罕见病特效药、省内创新药等纳入商业医疗保险保障范围，更好满足群众多层次保障需求。目前，各市逐年优化投保方案，全省投保率总体趋于稳定，2022年至2024年我省定制型商保投保人数达到3798.84万人，理赔支出38.69亿元，理赔人数73.72万人，3年来全省平均赔付率达到了90%以上。

下一步，我局将进一步完善多层次医疗保障机制，协同慈善等部门，整合多方资源，对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障后，个人负担仍较重的，充分发挥定制型商业医疗保险以及慈善等社会力量，合力减轻个人费用负担，化解因病致贫返贫风险。

山东省医疗保障局

2025年4月28日