鲁医保办发〔2025〕8号

各市医疗保障局，胜利油田医疗保险管理服务中心：

现将《国家医疗保障局办公室关于印发<按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）>的通知》（医保办发〔2025〕2号）转发给你们，并结合我省实际提出以下要求，请一并抓好贯彻落实。

一、扎实做好按病种付费运行监测工作。各统筹区要定期开展DRG/DIP运行监测，可参照《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价指标体系》，持续健全完善监测评估指标体系，重点关注病种费用支出及结构、医疗服务行为、医保服务质量等。要细化监测对象，做好县（市、区）之间、医疗机构之间的横向比较和纵向分析，按月或按季度形成运行分析报告，并与医保数据公开做好衔接。要深化支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块全流程应用，依托山东省数据应用与数字资源管理子系统和指标中心，固化指标口径，实现信息平台与付费业务相互支撑、相互促进。要强化运行监测结果应用，建立激励约束机制，提升运行监测工作成效。

二、提升按病种付费与即时结算的协同。对采取优化传统结算方式、压缩月结算时长的即时结算改革地区，要同步压缩医保结算清单上传时限，及时完成数据质控、病例入组和付费结果确定，确保月度按DRG/DIP等实际付费方式即时结算。对增加拨付频次、按日（周、旬）与医疗机构即时结算改革的地区，要做好按日（周、旬）结算与月度结算的有序衔接，属于按DRG/DIP付费范围的病例，月度结算时执行DRG/DIP支付政策，做实按病种付费改革。要加强按病种付费审核工作，优化审核流程，探索建立一批可直接拒付的DRG/DIP审核规则，提高审核效率，提升费用审核和即时结算改革的协同度。

三、完善支付方式改革相关配套机制。要完善医保基金预付制度，严格执行国家规定的统筹地区和医疗机构预付条件，及时完成对定点医药机构的年度考核，确保在每年3月31日前完成当年基金预付。结合《山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法》要求，扎实做好特例单议评审工作，与月度费用极高病例付费相衔接，积极推进特例单议全流程线上评审。用好特例单议工作组或支付方式改革专家组，统筹开展协商谈判、特例单议、争议处理等工作。按规定做好医保数据公开，结合医药机构诉求，持续完善公开数据内容，优化公布形式，拓展发布渠道，同步做好意见收集反馈。

各统筹区在执行过程中如遇重大问题，请及时向省医疗保障局报告。

关于印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》的通知  医保办发〔2025〕2号.pdf

山东省医疗保障局办公室

2025年3月31日