鲁医保督字〔2025〕22号 

省卫生健康委员会：

《关于完善完善分级诊疗体系 提升医疗服务水平的建议》收悉。我局高度重视，经认真研究，结合我局职责，提出以下答复意见：

省医保局高度重视分级诊疗制度建设，持续支持基层医疗卫生机构发展，2023年，会同有关部门制定实施《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》，锚定提高基层报销比例、完善医保基金分配、推行同病同质同价等着力点，加大对基层医疗卫生机构支持力度。一是提高基层医疗费用报销比例。在稳定二、三级医疗机构政策范围内住院费用报销比例的基础上，将参保居民在基层医疗卫生机构发生的政策范围内住院费用报销比例提高到85%以上，部分市提高到90%，较二、三级医疗机构平均高出15个百分点和25个百分点左右；职工普通门诊在基层医疗机构报销80%左右，较三级医院高出20个百分点，居民普通门诊原则上需签约基层医疗机构后才能享受报销待遇，通过差异化医保政策，引导群众在基层就医，合理分流。二是合理提高基层医疗卫生机构的总额预算指标。年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，与基层医疗卫生机构功能定位、承担任务和诊疗量占比向匹配。同时，推进DRG/DIP付费改革，完善核心要素管理与动态调整机制，加强与医疗机构协商谈判，科学确定病组（病种）、权重（分值）和医疗机构系数等核心要素，使改革更加契合临床实际，引导医疗机构找准功能定位，合理配置医疗资源。据统计，2023年，全省医保基金支付基层医疗卫生机构281.3亿元，较2021年增加45.98%。2024年1-3季度，基层医疗卫生机构医保基金占全部医疗机构医保基金支出的19.04%（医疗费用占比为17.51%），同比提高2.39个百分点。三是逐步对更多常见病、多发病推行同城同病同价，引导医疗资源下沉。对常见病、多发病、慢性病等病情相对稳定、适宜在基层医疗机构诊治的病种设立为基层病组（种），基层病组（种）实行同城同病同价。2023年基层医疗卫生机构通过基层病组（种）增收医保基金3.74亿元；2024年全省DRG/DIP基层病组（种）分别达到不少于10组和60种，基层医疗卫生机构收治基层病组（种）病例比例达到61.15%，较2023年提高13.38个百分点，协助构建合理的就医和诊疗格局，优化医疗资源配置，促进基层医疗机构发展。

2020年，我局研究出台了《关于建立医疗服务价格动态调整机制的指导意见》（鲁医保发〔2020〕62号），初步建立起医疗服务价格的动态调整机制，区域内实行分级定价，对不同级别医疗机构实行分级定价，不同难易程度的医疗服务项目、不同专业技术职称医生的服务价格保持适当差价。按照保基本、强基层的要求，适当提高基层医疗服务价格，提升基层医疗卫生的职业吸引力和诊疗服务水平，推动医疗卫生资源下沉，促进分级诊疗。以驻济省（部）属公立医疗机构医疗服务价格为例，三级医疗机构执行的手术类项目价格，可以基准价为基础上浮10%，其他级别医疗机构须以基准价为基础下浮10%-30%。各市按照不高于省级医疗服务价格水平的原则，做好了价格衔接。

近年来，我局不断健全基金监管制度机制，聚焦重点领域、重点问题，加强常态化监督检查，严厉打击违法违规使用医保基金行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2024年2月，以省政府办公厅名义出台了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，6月，以省医保基金联席会议机制办公室名义印发《定点医药机构违法使用医疗保障基金行为认定和处理工作指引》，联合相关部门印发《山东省医保医（药）师和参保人员医保信用管理办法（试行）》等制度措施，健全完善了医保基金监管制度机制。将医保基金监管纳入2024 年省对16市的高质量发展综合绩效考核，推动落实属地监管责任。推动全省16市全部部署应用国家医保智能监管系统，制定并启用了全省统一的23类智能审核规则，构筑医疗机构端事前提醒、医保经办端事中审核和医保行政端事后监管“三道防线”，实现医保基金事前事中事后全流程监管。2024年，在全省部署开展了违法违规使用医保基金专项整治、省级医保基金飞行检查和打击欺诈骗保“百日行动”，共拒付或追回医保基金140874.97万元、罚款20092.93万元，向相关部门移交定点医药机构1228家、70人。

同时，我省陆续出台方便群众异地（市域范围内之外）就医看病报销“简通消放降”等系列措施，在方便参保人异地就医报销的同时，也带来了异地就医人数和医保基金支出的较快增长，给医保基金收支平衡产生了不小的压力。为落实《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号），我省2024年底也出台了文件，指导基金紧平衡的市按不超过20个百分点确定“临时外出就医人员（含自行外出就医人员、出差及探亲等临时外出就医人员）”首先自付比例，较原来提高10个百分点，该政策将于今年4月1日起实施，将进一步引导参保群众合理就医。“异地长期居住人员（含异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员）”仍继续享受参保地同等报销待遇。

医疗机构作为提供医疗服务的主体，其获取医保基金的多少取决于服务量的多少，基层医疗机构诊疗能力是服务量的关键因素。下一步，省医保局将继续配合相关部门，加快提升基层医疗机构诊疗服务水平，推进分级诊疗制度建设，同时，加强区域总额预算管理，落实年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜政策，逐步扩大基层病组（种）数量，引导资源下沉，助推基层医疗卫生机构健康发展。围绕打击“假的”重要着力点，深化基金监管制度机制改革，不断提升监管队伍素质、提升执法检查质量、提升智能监控系统应用成效、提升定点医药机构内生动力、提升部门监管协同合力，健全全领域、全流程的基金安全防控机制，推动实现医保基金监管提质增效、常态长效。

山东省医疗保障局

2025年3月31日