鲁医保督字〔2025〕8号

李湘青委员：

您提出的《关于进一步加强分级诊疗 规范省市级双向转诊的建议》收悉，结合我局职能，提出以下答复意见。

近年来，省医保局认真贯彻落实省委、省政府和国家医保局部署要求，通过完善基本医疗保险政策，深化医保支付方式改革等措施，支持基层医疗卫生机构健康发展，引导参保人员合理就医，助推分级诊疗。

一是实行差别化的医保报销政策。合理拉开不同等级医疗机构报销比例，医疗机构级别越低，群众看病就医报销比例越高。目前，一、二、三级医疗机构住院报销比例逐级差距保持在10个百分点左右，基层医疗机构医保报销比例显著高于二、三级医疗机构，引导群众首选基层医疗卫生机构就诊。对紧密型县域医共体内符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，促进双向转诊。

二是合理确定异地就医报销政策。根据国家医保局要求，结合当地经济社会发展水平、群众健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗等因素，依据就医类型合理确定异地就医差异化结算报销政策，临时外出就医人员报销水平与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异，个人先行自付比例原则上控制在20%左右，促进建立合理有序的就医秩序。

三是深化按病组和病种分值（DRG/DIP）付费改革。加强与医疗机构协商谈判，科学确定病组（病种）、权重（分值）和医疗机构系数等核心要素，使改革更加契合临床实际，引导医疗机构找准功能定位，合理配置医疗资源，促进分级诊疗。同时，综合考虑各级医疗机构诊疗现状和诊疗优势，将常见病、多发病、慢性病等病情相对简单、适宜在基层医疗卫生机构收治的病种设立为基层病组（种），实行同城同病同价，引导资源下沉基层。

下一步，我们将进一步完善医保政策措施，深化医保支付方式改革，发挥医保在资源配置中的杠杆调节作用，推进医疗、医保、医药协同发展和治理，助推分级诊疗。

山东省医疗保障局

2025年3月17日