第一章  总  则

第一条  为了规范医疗保障行政处罚裁量行为，保障和监督医疗保障行政部门正确行使行政处罚裁量权，保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《国务院办公厅关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的意见》（国办发〔2022〕27号）、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）、《山东省规范行政处罚裁量权办法》（山东省人民政府令第357号）等规定和《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）、《山东省人民政府办公厅印发关于规范行政裁量权基准制定和管理工作的若干措施的通知》（鲁政办发〔2023〕7号）等要求，制定本规则。

第二条  医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门依法行使行政处罚权时，在法律、法规和规章规定的行政处罚种类和幅度范围内，综合考虑当事人违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度等因素，决定是否给予行政处罚、给予何种行政处罚和给予何种裁量幅度行政处罚的权限。

第三条  本省行政区域内的各级医疗保障行政部门制定行政处罚裁量基准、规范行使行政处罚裁量权，适用本规则。

第四条  行使医疗保障行政处罚裁量权，应当符合立法目的，以事实为依据，遵循合法合规、公开公正、公平合理、过罚相当、处罚与教育相结合的原则。

第五条  医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

对同一违法行为的多个当事人实施行政处罚时，应当区别不同情节及其在违法活动中所起的作用，分别确定相应的处罚种类和处罚幅度。

第六条  对违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类应当基本一致、处罚的幅度应当基本相当。

第七条  医疗保障行政部门要建立行政处罚裁量权动态调整机制，行政处罚裁量权适用规则和裁量基准所依据的法律、法规、规章作出修改，或者客观情况发生变化的，要及时进行调整。

第二章  行政处罚裁量权的适用

第八条  当事人有下列情形之一的，医疗保障行政部门不予行政处罚：

（一）不满十四周岁的未成年人有违法行为的；

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；

（三）因医保支付标准动态调整、医保协议履约绩效考核等协议管理的客观原因，在年度医疗保障基金清算结束前难以确定当事人实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定行为造成的医疗保障基金损失金额的;

（四）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；

（五）除法律、行政法规另有规定，当事人有证据足以证明其违法行为没有主观过错的；

（六）法律、法规、规章规定不予行政处罚的其他情形。

第九条  违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

第十条  初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。“初次违法”是指在本次违法行为发生前二年内，没有被医疗保障行政部门发现并认定存在违法行为的记录。

前款及第八条第四项规定的“及时改正”是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定的期限内停止并纠正违法行为，以及消除危害后果、恢复原状、履行法定义务。

第十一条  对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当依法采取责令当事人改正或者限期改正违法行为、责令退回造成的医疗保障基金损失等措施，对当事人进行教育并记录在案；属于不满十四周岁的未成年人，责令监护人加以管教；属于精神病人、智力残疾人，应当责令其监护人严加看管和治疗。

第十二条  当事人有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或者减轻行政处罚：

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为的；

（二）主动消除或者减轻违法行为危害后果的，包括但不限于：当事人在年度医保基金清算结束后，主动退回违法行为造成的医疗保障基金损失以及骗取的医疗保障基金支出等；

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（四）主动供述医疗保障行政部门尚未掌握的违法行为的，包括但不限于：当事人主动检查本单位医疗保障基金使用情况、及时纠正违法行为并在医疗保障行政部门检查前主动投案提供关键线索或证据，经查证属实等；

（五）配合医疗保障行政部门查处违法行为有立功表现的，包括但不限于：当事人检举揭发他人重大违法行为，或者提供他人重大违法行为的关键线索和主要证据，经查证属实等；

（六）法律、法规、规章规定应当从轻或者减轻行政处罚的其他情形。

第十三条  当事人有下列情形之一的，可以从轻或者减轻行政处罚：

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（二）积极配合行政机关调查并主动提供证据材料的，包括但不限于：当事人在医疗保障行政部门立案调查期间主动交代、如实陈述其违法事实并主动提供证据材料，经查证属实等；

（三）违法行为轻微，社会危害性较小的；

（四）在共同违法行为中起次要或者辅助作用的；

（五）法律、法规、规章规定可以从轻或者减轻行政处罚的其他情形。

第十四条  当事人有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

（一）违法情节恶劣，造成严重后果，尚未构成犯罪的；

（二）发生自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发事件时，实施违反医疗保障行政部门为控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害采取的应对措施行为的；

（三）医疗保障行政部门已经责令停止或者责令纠正违法行为后，继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

（四）妨碍、阻挠或者抗拒医疗保障行政执法人员依法查处其违法行为的；

（五）伪造、隐匿、损毁违法行为证据的；

（六）受过医疗保障行政部门行政处罚后继续实施涉及同一药品、医用耗材、医疗服务项目的同一性质违法行为的；

（七）在共同违法行为中起主要作用的；

（八）教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；

（九）对举报人、证人打击报复的；

（十）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十五条  违法行为涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当按照规定将案件移送司法机关，依法追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑事处罚。违法行为构成犯罪，医疗保障行政部门尚未给予当事人罚款的，不再给予罚款。

违法行为涉及纪检监察机关对中共党员、监察对象给予党纪处分、政务处分的，医疗保障行政部门应当按照规定将涉嫌违纪或者涉嫌职务违法犯罪的问题线索移送纪检监察机关处理。

违法行为不属于本部门职责范围的，医疗保障行政部门应当书面移交有管辖权的部门依法处理。

第十六条  对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范应给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。

第十七条  《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》（附件）将骗取医疗保障基金、医疗救助款额或者造成医疗保障基金损失等危害后果作为适用条件，确定了相应的裁量阶次、裁量标准。

医疗保障行政部门同时发现当事人的多个违法行为分别违反医疗保障法律法规规章的多条规定或者同一条的不同款、不同项规定的，应当分别计算不同类型违法行为造成的骗取或者损失数额等危害后果、分别确定不同类型违法行为所适用的裁量基准，同时作出行政处罚。

第十八条  医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》确定的裁量标准基础上，结合本规则规定的不予处罚、从轻或者减轻处罚、从重处罚等情形，综合考量确定具体的处罚幅度。

当事人具有本规则第十二条、第十三条规定的“从轻或者减轻行政处罚”一种情形的，医疗保障行政部门在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》规定的“裁量标准”内的适当降低处罚幅度实施处罚。具有本规则第十二条、第十三条规定的“从轻或者减轻行政处罚”二种以上情形的，医疗保障行政部门在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》规定的“裁量标准”以下，依次降低一个“裁量标准”从轻给予处罚，直至在法定处罚种类或者幅度最低限度以下减轻处罚，但不得低于法定最低处罚金额或者倍数的30%。

当事人具有本规则第十四条规定的“从重处罚”一种情形的，医疗保障行政部门应当在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》规定的“裁量标准”内的适当提高处罚幅度实施处罚。具有本规则第十四条规定“从重处罚”二种以上情形的，医疗保障行政部门应当在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》规定的“裁量标准”以上，依次提高一个“裁量标准”从重给予处罚，直至在法定处罚种类或者幅度内按最高裁量标准实施处罚。

当事人既具有从轻或减轻情节，又具有从重情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节，按照本条第二款、第三款的规定综合认定判断后，确定裁量标准、实施行政处罚。

第十九条　各市、县（市、区）医疗保障行政部门原则上应直接适用本规则及《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》，适用本规则及《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》可能出现明显不当、显失公平，或者本规则及《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》适用的客观情况发生变化的，报请省医疗保障行政部门批准后，可以调整适用。

如不能直接适用的，各市、县（市、区）医疗保障行政部门可以结合本地区经济社会发展状况，在法律、法规、规章规定的行政处罚裁量权范围内，从违法行为次数、频次、持续时间、违法所得数额、货值金额和当事人主体类型、主观态度、配合调查以及及时改正情况等方面，进行合理细化量化，但不能超出《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》划定的阶次或幅度。

设区的市制定的地方性法规、规章涉及医疗保障行政处罚裁量权的，以及本规则及《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准》未规定或者只作原则性规定的，市级医疗保障行政部门应当根据《山东省规范行政处罚裁量权办法》的规定，制定具体的行政处罚裁量基准。

第二十条  适用本级医疗保障行政部门制定的行政处罚裁量权适用规则和裁量基准可能出现明显不当、显失公平，或者行政处罚裁量权适用规则和裁量基准适用的客观情况发生变化的，经本级医疗保障行政部门主要负责人批准或者集体讨论通过后可以调整适用，批准材料或者集体讨论记录应作为执法案卷的一部分归档保存。

第三章  行政处罚裁量权的实施

第二十一条  案件承办机构在案件调查取证时，应当全面、客观、公正收集可能影响行政处罚裁量的证据，包括是否有不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、从重处罚情节的证据。

第二十二条  案件承办机构在案件调查终结时，应当制作调查终结报告，说明违法行为的事实、性质、情节和行政处罚的证据、依据以及适用处罚裁量的具体理由等，提出行政处罚建议，并附相应证据材料。

第二十三条  医疗保障行政部门应当依照法律、法规、规章的规定，严格执行行政处罚回避、公开、告知、听取陈述申辩、听证、期限、说明理由等制度，保障当事人的知情权、参与权和救济权。对不予或者减轻行政处罚、情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚行使行政处罚裁量权，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。

第二十四条  医疗保障行政部门作出行政处罚决定时，应当在行政处罚决定书中说明行政处罚的事实根据、法律依据、裁量基准适用情况以及对当事人的陈述、申辩是否采纳等内容，增强说理性。

第四章  行政处罚裁量权的监督

第二十五条  各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障行政处罚裁量权的监督制度，通过行政执法情况检查、行政执法案卷评查、行政执法评议考核、行政执法投诉举报处理等方式，加强对医疗保障行政处罚裁量权行使和裁量基准执行情况的监督检查，规范医疗保障行政处罚裁量行为。

第二十六条  医疗保障行政部门应当对受委托实施医疗保障行政处罚的组织行使行政处罚裁量权情况进行指导和监督。

第二十七条  医疗保障行政执法人员滥用行政处罚裁量权，或者不规范适用行政处罚裁量基准造成严重后果的，由其所在单位予以批评教育；情节严重的，依法给予处分。

第五章  附  则

第二十八条  本省行政区域内的医疗保障行政部门依据医疗保障有关法律、法规、规章作出是否约谈有关负责人、责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务、暂停参保人员医疗费用联网结算3个月至12个月等行政处理决定的，参照本规则执行。

第二十九条  本规则由山东省医疗保障局负责解释。

第三十条  本规则中“以上”“以下”“已满”包括本数，“不满”“超过”不含本数。

第三十一条  本规则自2025年5月1日起施行。

附件：山东省医疗保障行政处罚处理裁量基准（征求意见稿）.xls

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