鲁医保督字〔2025〕 号

李克文、马常海委员：

《关于提振消费促进经济增长的对策建议》收悉。我局高度重视，经认真研究，结合我局职责，提出以下答复意见：

省医保局严格贯彻党中央、国务院部署，按照省委、省政府工作要求，持续完善基本医疗保险、补充保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系，积极引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用，有力缓解了困难群众看病贵问题。

一是不断提高居民医疗保障待遇水平。在巩固住院费用报销比例的基础上，重点将基层医疗卫生机构政策范围内住院费用报销比例提升至85%以上，部分市提高到90%；全面建立普通门诊费用保障制度，将参保群众常见病、多发病的日常医药费用纳入报销范围，将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到65%，高血压糖尿病门诊用药报销比例提高到75%；统一将冠心病、脑出血、脑梗死等81种门诊慢特病及单独支付病种纳入报销范围，并统一了门诊慢特病的认定标准，不断增强门诊费用保障的均衡性和可及性。统一居民大病保险起付标准，原则上各市按不高于上一年度居民人均可支配收入的50%确定。个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

二是认真落实重特大疾病医疗保险和救助制度。对符合条件的居民实施分类救助政策，一是实施参保资助，对特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童参加居民医疗保险个人缴费部分给予全额资助，对低保对象等人员给予定额资助，并强化困难群众参保核查比对，确保符合条件的救助对象应保尽保。二是做实三重制度保障待遇落实，实施大病保险倾斜政策，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等重点救助对象大病保险起付线比普通参保人员降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额；夯实医疗救助托底功能，对重点救助对象医疗救助不设年度起付线，救助比例不低于70％，年度救助限额达到5万元。三是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，坚决防止因病返贫致贫。建立健全主动发现、动态监测、信息共享和精准帮扶机制，重点监测经基本医保、大病保险报销后个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象，同步将个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测机制。对因病致贫重病患者，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用超过统筹区上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按不低于60%的比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象待遇标准。

三是落实国家医保药品目录，提升谈判药品可及性。医保药品目录由国家确定，各省无调整权限，国家医保局成立以来，已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835个药品新增进入目录范围，同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录，临床用药合理性得到积极改善。创新药进入医保的速度明显加快，重特大疾病和特殊人群用药保障水平大幅提升，显著降低了群众用药负担。历次国家医保药品目录发布后，我省均按规定及时落地执行。目前，目录内药品总数增至3159种，其中西药1765种、中成药1394种，肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到明显提升。同步将协议期内406个谈判药品全部纳入“双通道”管理，进一步提升“双通道”药店的覆盖率，截至2024年底，全省定点“双通道”药店达到1158家，确保参保群众买得着、用得上、可报销国家医保谈判药品。

四是稳步扩大长期护理保险覆盖范围。在全省范围内开展长期护理保险试点工作，将越来越多符合条件的参保人员纳入保障范围。经省政府同意，出台《关于推进长期护理保险扩面提质助力银发经济发展的若干措施》，明确了5大类15项措施，进一步扩大长护保险覆盖面和群众受益面。目前，全省长期护理保险参保人数达到5480万人，居全国前列。我省形成的“多元筹资、城乡一体、医护兼顾、市场主体”的长期护理保险制度模式，得到中央政策研究室和国家医保局充分肯定。

五是支持和规范定制型商业医疗保险发展。我省自2021年以来，16市相继实施定制型商业医疗保险，按照“一城一策”，推出具有各市特点的“惠民保”，以其低门槛受到群众的欢迎，参加基本医疗保险的群众，不受年龄、既往病史等限制，也无需体检，均可自愿投保。指导各市落实《关于进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展的通知》，进一步规范商保机构条件、责任范围、赔付比率及服务管理等，明确将医保报销后个人自付部分及医保目录外药品、罕见病特效药、省内创新药等纳入商业医疗保险保障范围，更好满足群众多层次保障需求。目前，各市逐年优化投保方案，全省投保率总体趋于稳定，2022年至2024年我省定制型商保投保人数达到3798.84万人，理赔支出38.69亿元，理赔人数73.72万人，3年来全省平均赔付率达到了90%以上。

下一步，我们将进一步完善多层次医疗保障机制，协同慈善等部门，整合多方资源，对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障后，个人负担仍较重的，充分发挥定制型商业医疗保险以及慈善等社会力量，合力减轻个人费用负担，化解因病致贫返贫风险，为提升居民消费信心保驾护航。

山东省医疗保障局

2025年3月11日