2024年，省医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，深入践行习近平法治思想，立足医保工作实际，坚持问题导向，聚焦重点任务和关键环节，不断提升医保工作法治化水平。现将有关情况报告如下。

一、2024年主要工作情况

（一）加强党的领导，统筹谋划法治医保工作。省医保局党组坚持把法治建设列入年度工作计划和党组重要议事日程，并作为年终领导班子和领导干部述职重要内容，主要负责同志严格履行推进法治建设第一责任人职责，制定2024年法治工作计划，召开省局法治建设领导小组会议，传达学习省领导在省委全面依法治省委员会第二次会议上的讲话精神，对医保法治工作进行安排部署，推动依法治省各项重点任务落实到位。坚持以习近平法治思想指导医保工作实践，针对普法精准性不高、定点医疗机构合法合规使用医保基金法治意识不强等问题，多措并举，督促定点医疗机构自查自纠，自觉规范诊疗、收费和结算等行为，推动法治医保建设深入开展。认真落实党组会、局长办公会等会议制度，邀请有关专家、利益相关方、法律顾问等第三方列席局长办公会等，充分听取意见建议，促进了依法、科学、民主决策。

（二）推进良法善治，不断强化依法行政工作。加强行政规范性文件管理，修订完善省医保局行政规范性文件管理办法，制作工作指引，组织对省医保局出台的7件行政规范性文件进行合法性审核，对涉及市场主体经济活动的政策措施按照一文一表形式进行公平竞争审查。提升政务公开主动性，统筹政务公开和安全保密，加大政策文件解读力度，提升依申请公开工作质量，共办理19件依申请公开案件。健全完善法律顾问和公职律师工作机制，严格遵守应诉复议程序规定，执行涉企行政案件部门负责人出庭应诉制度。组织省局干部旁听庭审活动，取得良好效果。畅通局长信箱、电话咨询、来信来访等多种渠道，实行舆情热线工作情况月报制度，着力化解矛盾纠纷。

（三）强化依法监管，严格规范公正文明执法。完善基金监管制度，以省政府办公厅名义出台了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，联合相关部门印发《山东省医保医（药）师和参保人员医保信用管理办法（试行）》等制度措施，严格落实行行衔接、行刑衔接、行纪衔接机制，不断巩固“不敢违”的高压态势，织密“不能违”的监管网络，健全“不想违”的长效机制。加强行政执法监督，严格行政执法人员持证上岗，制定年度培训计划，强化行政执法人员管理，组织全省医保行政执法案卷评查。开展行政执法领域突出问题整治，采取针对性措施加强整改。完成对 16市68家定点医药机构的飞行检查，开展医保基金违法违规问题专项整治和打击欺诈骗保专项检查。2024年，全省共检查定点医药机构6.27万家，处理2.43万家，其中，行政处罚1395家、解除医保协议1738家、暂停医保协议1203家。

（四）落实普法责任，深入开展医保法治宣传教育。制定了年度普法工作计划和普法任务清单，全面落实普法责任制，组织讲医保故事、医保经办练兵比武等活动，将医保服务与医保法规政策宣讲相结合，提升医保工作人员践行法规政策能力和水平。增强普法人员力量，培育“一口清”“问不倒”的“医保明白人”，邀请法律专家学者、医保系统内行家里手以及相关领域的医保专家开展普法宣传。突出普法重点，开展医保基金监管集中宣传月、民法典宣传月、全民国家安全教育日、宪法宣传周等活动，组织习近平法治思想、宪法、民法典、党内法规、营商环境、国家安全、行政执法、医疗保障等法律法规宣传教育。抓住领导干部“关键少数”，落实国家工作人员学法用法制度，制定应知应会党内法规和法律法规清单，组织全省医保系统法治、医保基金监管、行政执法等学习培训，加强法律知识的考查测试，进一步增强干部职工法治意识观念。针对定点医药机构、药企、参保群众等不同普法对象，聚焦线上线下开展普法宣传，拓展线下医保政策宣传渠道，充分运用政务网站、微信公众号、新闻媒体等进行线上法治宣传，发布典型案例、漫画视频、政策解读等，建立打击欺诈骗保“曝光台”，从群众需求入手，开展有针对性医保法规政策宣传。

（五）提升服务能力，持续优化法治营商环境。认真落实“高效办成一件事”，在落实国家局规定的12项重点事项的基础上，加压推出12项自选事项，积极开展“就医报销一件事”试点。优化异地就医服务，异地就医直接结算率达到90%以上，跨省门慢直接结算率达到85.99%；门诊慢特病跨省直接结算病种扩大到10种，其中，高血压、糖尿病等5个病种实现跨省直接结算县域可及。积极推进数字医保建设，深入推进医保码和移动支付应用，整体工作成效位居全国前列。扎实开展药品追溯码采集工作，日照试点工作得到国家局章轲局长点名表扬。全国首批开展医保钱包试点，在全国现场会典型发言。我省智慧医保入选数字中国建设峰会优秀案例、数字政府建设应用优秀案例，8个案例在全国“数字要素”大赛山东分赛获奖，9个案例在全国智慧医保大赛获奖。

二、2025年工作打算

一年来，省医保局在推进法治建设方面取得了一定成效，但还存在问题和不足：一是执法力量与基金监管任务不完全匹配，存在监管任务重执法力量薄弱的现象；二是法治理论学习不够深入，学法的深度和广度有待加强，面对新形势新情况，运用法治思维和法律手段解决矛盾问题的能力需进一步提升。

2025年，省医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，认真落实上级关于法治工作的各项部署要求，积极推进依法行政、规范执法、普法宣传等各项工作，努力营造良好的医保法治环境，为全省医保事业高质量发展提供坚实的法治保障。

（一）持续推动学习贯彻习近平法治思想走深走实。坚持领导干部带头尊法学法守法用法，继续把学习宣传习近平法治思想作为省医保局2025年法治工作重点任务，列入局党组理论学习中心组学习、干部培训和党员学习的重要内容，深入学习宣传习近平法治思想的重大意义、丰富内涵、精神实质和实践要求，真正运用习近平法治思想立场观点方法分析解决医保实践难题。

（二）持续强化依法行政。认真落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，制定2025年法治医保建设工作计划，强化依法决策意识，严格执行“三重一大”事项议事规则和决策程序，确保决策的科学性、民主性和合法性。加强行政规范性文件管理，严格履行合法性审核程序和备案制度，加大政策措施公平竞争审查力度。围绕人民群众医保实际需求，健全“高效办成一件事”常态化落实机制，动态调整全省医保系统权责清单，将“法治是最好的营商环境”落到实处。

（三）持续健全医保基金全流程监管体系。深入实施医保基金常态化监管制度，组织开展飞行检查、专项整治、“双随机、一公开”抽查，依法查处违法违规使用医保基金行为。完善违法违规使用医保基金问题清单，继续推动定点医药机构自查自纠，压实定点医药机构自我管理主体责任。完善医保智能监管系统应用机制，优化升级知识库、规则库，深化反欺诈大数据应用监管，全面推进药品耗材追溯码应用，提升基金监管智能化、精准化水平。加大医保基金监管宣传力度，强化正面激励和反面警示，落实举报奖励制度，鼓励社会监督，营造良好舆论氛围。

（四）持续开展医保普法宣传。严格执行普法责任制，制定2025年普法工作计划和普法工作清单，积极开展宪法、民法典、国家安全、党内法规、医保领域等方面法律法规学习宣传，常态化开展医保基金监管宣传月活动，持续提升医保系统工作人员运用法治思维和法治方式解决问题、化解风险的能力，不断增强群众守法意识，切实做好“八五”普法后半篇文章。