一、制定背景。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办字〔2024〕20号）要求，建立医保医师药师医保信用管理制度，实施守信激励和失信惩戒。2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），要求各省级医疗保障部门根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。

二、制定过程。为落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，根据医保发〔2024〕23号文件要求，省医保局牵头起草了《关于印发山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）的通知》（以下简称《实施细则》，经广泛调研论证、公开征求意见、合法性审核，2月21日局长办公会审议并原则通过，由省医保局、省卫生健康委、省药监局联合印发。

三、主要内容。《实施细则》包括总则、责任认定、记分细则、管理措施、修复机制、异议申诉、附则7章、43条。

（一）总则。主要明确了制定依据、相关人员范围，以及医保行政部门、医保经办机构和定点医药机构的工作职责分工。相关人员严格执行医保发〔2024〕23号文件规定。

（二）责任认定。坚持“谁处罚处理、谁认定责任”，医保行政部门、经办机构根据对违法违规负面情形发生起配合、主动、决定作用，分别认定一般、重要、主要责任。明确了《指导意见》规定的“性质较恶劣、涉及金额较高”的具体情形。要求定点医药机构根据内部制度和职责分工对责任人员、责任程度提供证据、提出意见。医保行政部门、经办机构充分听取医药机构及相关人员对责任认定的解释说明、陈述申辩，一般情况下在作出处罚处理时同步认定责任，特殊情况下经批准可在作出处罚处理后60日内认定责任。

（三）记分细则。相关人员记分以行政处罚（处理）、协议处理作出时为记分时点。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。满分为12分，记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，分别明确了不同记分档次的负面情形，以及从轻、减轻、从重、加重、分别记分、累加分值等情形，并允许市级医保行政部门根据当地实际规定其他记分情形。医保经办机构根据不同责任程度，对相关人员按照对应记分档次从低到高记分。

（四）管理措施。医保经办机构根据相关人员本次记分及当年累计记分情况，作出记分处理通知书。定点医药机构根据记分处理通知书，对相关人员进行谈话提醒、组织学习培训，动态维护登记备案状态。医保经办机构根据记分情况，对达到9分以上的相关人员暂停或终止医保支付资格，并细化了达到9-12分时暂停或终止医保支付资格的期限。明确了定点医药机构被中止（解除）医保协议、中止（暂停）涉及医保基金的医疗服务时，对相关人员进行责任认定的主体和暂停（终止）医保支付资格的期限。

（五）修复机制。明确了2种具体修复记分的情形，以及进行修复记分后缩短医保支付资格的期限。同时要求各市医保部门结合实际进一步细化修复措施。

（六）异议申诉。医保行政部门、经办机构、定点医药机构按照“谁作出、谁负责，谁认定、谁负责，谁调整、谁负责”的原则，分别做好定点医药机构相关人员医保支付资格的异议申诉工作，规定了异议申诉的申请和处理的时限。

（七）附则。《实施细则》自2025年4月1日施行，有效期至2026年12月31日。