2025年12月29日—30日，全省医疗保障工作会议在济南召开。会议深入学习贯彻党的二十届三中、四中全会和中央经济工作会议精神，认真落实省委十二届十次全会、省委经济工作会议和全国医保工作会议部署要求，传达陈平副省长对医保工作的批示，总结“十四五”时期全省医保工作，谋划部署“十五五”工作思路和2026年重点任务。省医保局党组书记、局长左毅作工作报告。省卫生健康委党组成员、省纪委监委驻委纪检监察组组长高广才，省局领导班子成员、二级巡视员出席会议。

会议指出，“十四五”时期，全省医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，主动融入和服务全省改革发展大局，纵深推进医保制度改革，着力优化医保管理服务，全力维护医保基金安全，各项工作取得积极成效，实现“十四五”圆满收官。一是持续实化党建引领，始终坚持和加强党的全面领导。深入学习宣传贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，一体推进政治机关、清廉机关、文明机关、模范机关创建，大力创建“人民在我心中”党建品牌，构建“三会一书一座谈”廉政教育模式，接续开展作风能力提升年、规范落实年、体系建设年行动，不折不扣推动重点任务落实。二是持续固化制度基础，不断完善多层次医疗保障体系。在全国率先实施职工基本医保省级统筹，职工、居民医保待遇稳步提高，重特大疾病医疗保险和救助制度更加完善，生育医疗待遇大幅提升，长护险参加人数达到5629.7万人，16市全部推出城市定制型商业医疗保险。三是持续深化重点改革，积极推动三医协同发展和治理。牵头组织全国中药饮片联采，累计落实集采药品890种、高值医用耗材40类。全面推行DRG/DIP付费，配套实施数据发布、特例单议、预付金等措施，基层病组（种）分别达到不少于20组和80种。稳步推进医疗服务价格改革和医药价格治理，推进医药产品挂网联审通办试点，助力统一大市场建设。四是持续强化战略支撑，进一步夯实医保事业发展根基。健全基本医保参保长效机制，建设“一人一档”全民参保数据库，全省常住人口参保率稳定在95%。科学编制基金收支预算，切实加强基金收、支、余管理，基金运行总体保持平稳。建成应用全省统一的医保信息平台，在全国率先应用医保钱包，协议电子化、电子处方流转、医保影像云、医保信用支付等取得积极成效。五是持续优化公共服务，大力推进高效办成医保一件事。建成运行基层医保工作站点3.5万家，实现五级医保服务体系全覆盖。深入开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，基本建成15分钟医保服务圈。27项医保服务事项全部实现“网上办”“掌上办”和线下“市域通办”。异地直接结算率稳定在92%以上。六是持续硬化基金监管，始终保持打击整治的高压态势。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，完善医保基金监管联席会议制度，部署应用医保智能监管系统，全面推进药品追溯码应用，坚决打击欺诈骗保行为。“十四五”期间全省累计拒付、追回医保基金59.51亿元。七是持续细化政策措施，主动赋能经济社会高质量发展。集成推出一批扶持政策，支持全省医药产业和医疗行业高质量发展。深化医保结算改革，与定点机构月结算周期从30个工作日压缩至15个工作日以内，与医药企业直接结算周期进一步压缩至27个自然日，全面实现基本医保与定制型商保市内一站式结算和异地免申直赔。

会议强调，全省医保系统要深入学习贯彻党的二十届四中全会和中央经济工作会议精神，锚定“走在前、挑大梁”，夯实基础、全面发力，推动“十五五”时期全省医保事业高质量发展取得决定性进展。一是聚焦党建引领，在铸造铁军队伍上全面发力。始终把“两个维护”作为最高政治原则，确保医保改革发展始终沿着党中央指引的方向前进。聚焦医保治理体系和治理能力现代化，打造政治过硬、业务精湛、作风优良的医保铁军队伍。深入推进全面从严治党，坚定不移推进党风廉政建设和反腐败斗争。二是聚焦规范统一，在完善制度体系上全面发力。坚持基本医保保基本定位，严格落实待遇清单制度，深入推进基本医保省级统筹。健全多层次保障有序衔接机制，增强大病保险防大病、医疗救助托底线、商业保险强补充等综合保障功能。完善广覆盖参保支撑体系，纵深推进全民参保计划，努力实现常住人口应保尽保。三是聚焦集成联动，在强化改革攻坚上全面发力。注重系统集成，提升支付方式、药品集采、价格治理等重点改革精细化水平，增强综合改革效益。注重协同联动，推动深化三医联动改革，在惠民便民利民的同时，更好赋能医药产业和医疗行业发展。四是聚焦便捷高效，在做强基层服务上全面发力。实施经办服务能力提升专项行动，完善基层经办体系。强化智慧医保建设，深入推进医保领域“高效办成一件事”，全面提升医保结算质效，大力推进“省内通办”“跨省通办”。五是聚焦提质扩面，在助力人口发展上全面发力。积极照顾“老的”，全面推行长期护理保险制度，健全失能失智人员照护体系，用三年左右的时间实现城乡居民长护险全覆盖。精心呵护“小的”，完善生育保险制度，提升产前检查等待遇水平，巩固职工住院分娩政策范围内“零自付”，进一步落实辅助生殖医保支付等制度，探索将城乡非就业人员纳入制度覆盖范围，助力生育友好型社会建设。六是聚焦安全稳健，在提升监管质效上全面发力。突出协作配合，压紧压实各方责任，推动完善行行、行刑、行纪衔接机制，形成联查联办惩戒合力。突出数智赋能，完善医保基金智能监管系统，提升风险预警和高效查处能力。突出常态长效，坚持打防结合、宣教互动、管治一体，更加注重加强医保基金监管制度建设，构建不敢骗、不能骗、不想骗的基金安全“防护网”。

会议指出，2026年是“十五五”规划的开局之年，全省医保系统要扎实开展“规划引领年行动”，科学编制、高效实施“十五五”全民医保规划，进一步深化医保领域改革，持续赋能人民健康、经济发展和科技进步，努力实现“十五五”良好开局。一要细化机制措施，推进医保参保扩面。全面落实参保缴费激励约束措施，研究制定差异化缴费政策，推动建立常态化数据共享机制，探索协同动员参保新模式，确保常住人口参保率达到95%以上。二要坚持精打细算，规范基金运行管理。制定实施定点医疗机构资源配置规划，提高基金预算编制精准度，深入推进业务财务一体化，完善多层次医保业务经费绩效指标体系，推进基金运行常态化监测，开展医保综合价值评价试点，防范化解基金安全风险。三要注重有序衔接，完善医保制度体系。优化职工医保省级统筹基金调剂办法，推进居民基本医保政策规范统一。合并实施职工大额医疗费用补助和居民大病保险。完善高额医疗费用支出预警机制，支持慈善力量参与医疗救助。推动商保与基本医保差异化发展，积极落地创新药目录。开展待遇保障政策监测国家试点，提升医保政策的规范性和均衡性。四要突出精准精细，深化医保改革攻坚。推进国家集采、省际联采、省级集采结果落地和协议期满接续采购工作，全面推进“不网采、不结算”。落实3.0版按病种付费分组方案，按月或季度开展特例单议评审，提升数据发布质效。全面开展急性后期康复住院按床日付费，落实紧密型县域医共体总额付费。全面落实国家医疗服务价格项目立项指南，积极应用药品和医用耗材挂网价格“一览表”。五要优化支持政策，服务保障一老一小。推动灵活就业人员、新业态人员参加生育保险，适度提升居民住院分娩医疗费用保障水平。积极推进长护险扩面提质，推进失能等级评估结果互认，科学规划长护险定点机构，提升农村地区服务可及性，常态化开展长期照护师培训和职业技能等级认定。六要强化科技赋能，加强数字医保建设。推动影像、基因检测、临床诊疗、检验报告、病理报告、用药记录等数据标准化整合与治理，积极参与国家医保局组织的AI应用场景验证与比赛，推进医保影像云数据统一采集、共享调阅和电子病历采集应用，全面实现药品追溯码“无码不付”，稳步推进医保云HIS建设，探索构建省（市）域个人医保云和参保人健康画像。七要夯实基层基础，增强医保服务质效。加强五级医保服务体系规范化管理，探索高频事项“全省通办”。大力推行医保信用支付，优化群众就医体验。加大基金预付力度，推进即时结算改革扩围增效。深化医保钱包应用，推动跨省转账全面落实。推广协议管理数字化，强化履约考核全链条协同联动。八要巩固整治成效，强化医保基金监管。推动医保基金管理突出问题专项整治常态化长效化，健全协同治理体系，强化行纪刑衔接，增强跨部门综合监管效能。完善医保支付资格管理制度，严格行政执法监督。深入推进医保智能监管改革试点，丰富医保反欺诈大数据模型应用场景。聚焦基金赤字风险大、医保支付异常、欺诈骗保投诉举报和大数据筛查违规线索较为集中，以及自查自纠不到位、患者自费率畸高等问题突出的统筹区和机构，组织开展“四不两直”和“点穴式”飞检，零容忍打击欺诈骗保。

会议强调，做好2026年工作，要始终强化党建引领，以高质量党建引领医保事业高质量发展。要持续强化政治理论学习，进一步完善“五抓促五学”模式，努力在走深走实、学用结合上取得实效。要持续推进党建业务融合，深化“人民在我心中”党建品牌和“四强”党支部创建，推动构建“医保服务共同体”党建圈。要持续加强医保队伍建设，实施干部能力精准赋能计划，常态化开展综合能力提升培训，着力打造政治强、业务精、作风实的青年骨干力量。要持续锻造过硬纪律作风，常态化开展纪律作风教育和警示教育，动态更新廉政风险点及防控措施，建设医保特色廉洁文化，推动纪律规矩内化于心、外化于行。要持续抓牢安全风险防范，从讲政治的高度统筹发展和安全，进一步完善安全管控措施，坚决守牢一排安全底线。要把握好工作方式方法，持续深化整治形式主义为基层减负，加强政策宣传解读，在优化服务中提升工作质效。要切实做好岁末年初各项工作，紧盯元旦、春节重要节点，不折不扣抓好待遇政策落地落实，用心用情用力解决群众急难愁盼问题。

派驻纪检监察组有关负责同志，省直有关部门、单位代表，各市医保局、胜利油田医保中心主要负责同志及办公室主任，省医保局机关全体干部、直属单位中层正职以上干部，省医疗保障研究会、省长期护理保险协会、山东第一医科大学医保学院的负责同志参加会议。会上，部分市医保局作了交流发言，各市医保局围绕医保“十五五”规划和2026年工作思路进行了座谈交流。