山东省医保基金清算提质增效三年行动方案

为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步优化全省医保基金结算管理，提高基金使用效能，加快构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系，根据《国家医疗保障局办公室关于印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知》（医保办函〔2025〕104号）要求，结合我省工作实际，制定本行动方案。

一、目标任务

认真贯彻落实国家医保局关于医保基金清算提质增效三年行动计划要求（以下简称国家清算行动计划），2026年起，所有统筹区3月底前完成上年度清算，试点地区开展季度清算，基本完成国家清算行动计划；2027年起，清算资金占比压缩到3%左右，扩大季度清算覆盖面，压缩省内异地就医清算周期，全面完成国家清算行动计划；2028年起，指导有条件的统筹区探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，巩固提升国家清算行动计划成效。

二、重点任务及实施步骤

（一）重点任务

1.方案制定。参照《山东省基本医疗保险医疗费用结算清算管理办法（试行）》等相关规定，制定本统筹区清算工作方案。清算方案应包括总额预算、清算规则、清算流程、任务分工、完成时限等。开展季度清算的统筹区，要明确季度清算和年度清算的任务分工。清算前要对预算总额进行核定或按程序调整，确定可用于清算的资金额度。清算方案要充分论证，实施前向定点医药机构公开并听取意见建议，确定后不得随意调整。

2.数据准备。把清单质控和入组问题、单边账等账目问题、费用审核争议处理问题等化解到平时，减少年度集中处理压力。做实医保基金即时结算，提前完成数据固化，将清算起点前移。进一步完善信息平台功能，探索推进特例单议按月线上评审，开展DRG/DIP智能审核，深化业财一体化系统应用，用好信息和数智赋能。

3.履约考核。健全完善履约考核综合评价指标体系，细化分解考核任务，提高考核精准性和全面性。推进“定点医药机构动态管理”系统应用，坚持日常考核与年度考核、定量考核与定性考核、线上考核与线下考核相结合，运用多种方式，提高考核的质量和效率，降低集中清算压力。

4.金额核算。在区域总额预算下做好本地和异地就医资金分配，明确按项目付费、按病种付费、按床日（PDPM）付费、按中医优势病种付费等付费类型清算资金，重点处理好紧密型县域医共体与医疗机构单体和支付方式的清算衔接。实行季度清算的统筹区，要健全完善预算分配方案。充分发挥清算资金的杠杆作用，体现“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，体现医务人员劳动价值，为人民群众提供优质高效的医药服务。

5.审定拨付。清算结果按程序进行审定，减少冗余环节，并提前与财政部门沟通，做好资金请款准备，提高拨付效率。清算结束后，要反馈定点医药机构，做好沟通解读。组织定点医药机构对清算结算进行拨付确认，用好医保基金结算拨付预警监测和快速举报系统，做好对清算资金到位情况的复核确认。

（二）实施步骤

1.基本实现阶段（2026年）

所有统筹区于2026年3月底前完成2025年度清算，清算资金占比控制在3%—5%区间，选取东营、滨州2个试点市开展季度清算。各统筹区要进一步完善医保基金清算提质增效工作方案，明确时间表、路线图，在工作中强化预算管理，优化清算流程，完善医保信息平台功能、深化应用，积极争取财政、卫健等部门支持，提高拨付效率。试点市要认真总结季度清算试点经验，形成可复制的季度清算模式。

省级医保部门加强调度，组织各统筹区经验交流，对进度滞后地区加强督促指导，及时研究推动解决突出问题。

2.全面实现阶段（2027年）

所有统筹区在2027年3月底前完成2026年度清算的基础上，进一步规范月度即时结算，压缩清算资金，将清算资金占比控制在3%左右。扩大季度清算覆盖范围，全省半数以上统筹区开展季度清算。进一步压缩异地就医清算周期，在本地清算完成后30个工作日内完成省内异地清算。指导2—3个统筹区探索将大病保险和医疗救助纳入清算范围。各统筹区要积极总结前期经验，进一步规范清算流程，巩固清算成果，依托医保信息平台完成清算，推进改革持续深化。清算基金扩围试点统筹区认真总结经验，为其他统筹区开展相关工作提供借鉴。

省级医保部门将对各统筹区开展评估，跟进指导，做好宣传。同时，总结本省工作情况，及时报送国家医保局。

3.巩固提升阶段（2028年）

所有统筹区继续保持在2028年3月底前完成2027年度清算，清算资金占比控制在3%左右。进一步扩大季度清算覆盖范围，推动符合条件的统筹区全覆盖。进一步缩短异地就医费用清算周期，在本地清算完成后25个工作日内完成省内异地清算。指导更多统筹区探索将大病保险和医疗救助纳入清算范围。

省级医保部门持续做好工作指导和调度，全面巩固提升清算改革成效。

三、组织保障

（一）加强组织领导。省级医保部门统筹指导各统筹区开展清算工作，明确任务目标，建立定期调度机制。各统筹区要切实履行主体责任，抽调专门力量成立工作专班，依据全省统一部署并结合本地实际，制定具体实施方案，明确关键节点、实施路径与责任分工，确保各环节有序衔接、清算工作高效推进。

（二）加强过程管理。规范月度结算，将按病种付费工作分解到平时，及时解决问题，减少矛盾积压。按季或按月开展特例单议评审，定期公布医保基金运行、结算及医疗机构基金使用数据，充分发挥数据工作组、特例单议、意见收集、协商谈判等支付方式改革配套工作机制作用，坚持开门办医保，激发医疗机构改革协同。严格落实即时结算改革要求，两定机构申报截止次日起15个工作日内完成费用拨付，不得拖欠医药费用。深化医保信息平台清算功能模块应用，持续推进数据治理，加强医保业财一体化系统建设和应用，推动清算标准化、科学化、规范化。

（三）加强改革协同。各统筹区要积极争取财政、卫健等部门的支持，充分听取定点医药机构意见和建议，定期组织会商，集中研究解决重点问题，在清算过程中激励管理好、效率高、政策执行到位的定点医药机构分享更多医保红利。要加强清算提质增效改革的宣传、培训，切实向定点医药机构做好政策解读，争取更多的理解和支持，打造“阳光清算”。要及时总结地方清算的典型经验，不断扩大宣传和示范效应，推动形成三医联动的良好改革氛围。