各市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局、税务局：

现将《医保部门向其他行政部门移送问题线索和通报案件信息管理办法》印发给你们，请做好贯彻落实。

山东省医疗保障局

山东省财政厅

山东省卫生健康委员会

山东省市场监督管理局

山东省药品监督管理局

国家税务总局山东省税务局

2025年10月24日

医保部门向其他行政部门移送问题线索和通报案件信息管理办法

第一条 为加强问题线索移送和案件信息通报管理，进一步加大对违法违规使用医保基金行为的联合惩戒力度,维护医保基金安全和人民群众健康权益,依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定，结合工作实际,制定本办法。

第二条 本办法所称的问题线索移送，是指医保行政部门在检查中发现相关问题线索不属于医保行政部门职权范围，将问题线索转交有管辖权的其他行政部门。

本办法所称的案件信息通报，是指医保行政部门将办理的违法违规使用医保基金案件结果信息向其他行政部门共享，由其他行政部门根据工作职责进一步处理或进行结果应用。

第三条 移送通报应遵循依法依规、及时高效、密切配合原则，确保违法违规行为得到有效查处。

第四条 移送通报按照属地管理原则开展，由违法违规行为发生地（仅参保人员违法违规的，由相关人员参保地）有管辖权限的县级及以上医保行政部门向同级相关行政部门进行。接收部门因属地管辖、级别管辖等原因对问题线索和案件信息无管辖权的，接收部门应转交本系统有管辖权的行政部门。

第五条 符合移送条件的问题线索，医保行政部门应在调查完成之日起30日内进行移送；符合通报条件的案件信息，医保部门应在结案后30日内进行通报；有特殊情况的，可延期移送通报，延长期限最长不超过30日。

第六条 符合以下条件之一的问题线索和案件信息，应当向卫生健康部门移送通报：

（一）通报定点医疗机构及其工作人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第十六条、第十九条、第二十条规定的案件查处信息;

（二）移送定点医疗机构及其工作人员涉嫌违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗质量管理办法》《处方管理办法》等卫生健康法律法规规章的违法行为线索；

（三）定点医疗机构及其工作人员涉嫌违反其他医疗保障和医疗卫生行业政策规定,应当向卫生健康部门通报的。

第七条 符合以下条件之一的问题线索和案件信息，应当向市场监管部门移送通报：

（一）定点医疗机构涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第二十条规定，违规收费的；

（二）定点医疗机构涉嫌违反《中华人民共和国价格法》《价格违法行为行政处罚规定》等法律法规规章，违规收费的；

（三）其他应当向市场监管部门移送通报的。

第八条 符合以下条件之一的问题线索和案件信息，应当向药品监管部门或承担药品监管有关职责的部门移送通报：

（一）定点医药机构未从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品的；

（二）定点医药机构涉嫌违反《中华人民共和国药品管理法》《药品经营和使用质量监督管理办法》等法律法规规章规定，药品质量安全存在违规行为的；

（三）其他涉及药品质量问题依法应当向药品监管部门或承担药品监管有关职责的部门移送通报的。

第九条 符合以下条件的问题线索和案件信息，应当向财政部门移送通报：

（一）定点医药机构涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定，未按规定保管财务账目、会计凭证等资料的；

（二）定点医药机构及其工作人员涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，伪造、变造会计凭证的；

（三）其他应当向财政部门移送通报的。

第十条 符合以下条件的问题线索和案件信息，应当向税务部门移送通报：

（一）定点医药机构及其工作人员涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，伪造、变造发票的；

（二）其他应当向税务部门移送通报的。

第十一条 医保部门在发现符合移送通报条件的问题线索和案件信息后，应当及时收集、整理调查报告或处罚文书等相关证据材料，形成问题线索移送通报文书，经单位负责人审批后依法依规开展移送通报。

第十二条 医保部门在作出批准移送通报决定之日起5个工作日内，将移送通报材料送达相关行政机关。采用书面送达方式的，应填写送达回证，由接收单位签收。采用电子送达的，应留有签收证明材料。采取邮寄送达的，应当留存相关签收证明材料。

第十三条 医保部门移送通报问题线索和案件信息后，应主动跟踪处理处置进展情况，向接收部门了解案件查办中的协助需求，配合做好案件查处工作。

第十四条 接收部门在接到移送通报的问题线索和案件信息后,应当根据工作职责决定是否受理或转办,及时告知医保部门。接收处理部门应当在处理完成后30日内将相关情况及时函告医保部门。

第十五条 医保部门应当建立移送通报问题线索和案件信息台账，准确记录违法违规行为主体、问题线索具体情形、移送通报时间、接收单位、后续处理情况等。

第十六条 医保部门与其他行政部门应当定期召开基金监管部门联席会议或联络员会议，开展协商沟通，加强信息共享，明确职责分工，依法处理处置，防止处理缺位和重复处理，保障定点医药机构及其工作人员合法权益。

第十七条 医保部门将符合条件的案件信息通报其他行政部门时，应当与相关部门做好沟通协商，配合相关部门根据当地医保报销、支付政策，明确违规金额、医保报销额、个人自付额等，便于相关部门后续处理处置。

第十八条 卫生健康、市场监管、药品监管、财政、税务等行政部门可以参照此办法，将检查中发现的定点医药机构和参保人员涉嫌违法违规使用医保基金行为移送通报同级医保行政部门。

第十九条 对于欺诈骗保涉嫌犯罪案件，医保行政部门按照《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件行刑衔接和移送查处工作的通知》(鲁医保发〔2021〕33号)要求开展行刑衔接。对符合《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》(医保发〔2021〕13号)《国家医疗保障局关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》（医保发〔2024〕28号）规定的移送和信息贯通条件的问题线索，医保行政部门按程序移送通报纪检监察机关。

第二十条 本办法印发之日起执行。上级有新规定的从其规定。

附件：1.案件移送函.docx

2.案件通报函.docx

3.送达回证.docx