山东省立医院解析

随着DRG（按病组付费）和DIP（按病种分值付费）改革在山东省全面铺开，其在规范医疗行为、提升资源利用效率、遏制医疗费用不合理增长方面已取得显著成效。但与此同时，临床医疗的复杂性决定了总有一部分病例因病情特殊、技术复杂或资源投入巨大，难以完全纳入现行的支付标准体系之内。若缺乏配套制度，这类病例可能面临“越救治越亏损”的困境，既影响医院积极性，也可能对患者的生命救治造成潜在风险。

在此背景下，山东省医保局出台了《山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法》（鲁医保发〔2025〕1号）。这一制度创新的核心价值在于精准识别、重点支持临床中的特殊复杂病例，补齐DRG/DIP制度的“柔性短板”，实现医保、医院、患者三方受益，为医学高质量发展注入新的动力。

一、为“特殊病例”打开制度之窗

特例单议制度的最大突破，是承认医疗实践中的不确定性并为此提供“例外机制”。它不再以“一刀切”的方式要求所有病例机械套用标准，而是允许对具有特殊性、复杂性和不可替代性的病例进行个案式补偿。文件明确将住院周期过长、费用异常偏高、使用新技术新项目、多学科联合救治、创新药耗应用、或现行分组方案无法精准涵盖的病例纳入特例范围。这一制度设计充分体现了对临床实际的尊重，也为高难度救治和医学创新提供了政策支撑。

其意义主要体现在三个方面：一是为危重、罕见、高难度病例建立制度“安全阀”，确保医院在面对极端复杂病例时不再因为成本压力束手束脚，从而保障重症救治的可及性与连续性；二是为创新技术提供“政策强心剂”，支持科研探索和技术突破，使临床能够大胆采用最新最适宜的诊疗方式；三是在合理控费与公平之间找到平衡点，使医保基金能够精准支持真正需要高成本投入的病例，避免发生推诿、拒治或服务缩水问题。

二、医院与患者的“双赢”格局正在形成

自制度施行以来，山东省立医院特例单议工作运行规范、秩序良好，政策效应正逐步显现。数据显示，今年以来，济南市、省直及省内异地就医医保特例单议共通过1416例，各类病例均获得了合理补偿。整体来看，已逐步形成“主动发现—规范申报—精准补偿”的标准化流程，特例单议正在成为应对复杂病例和创新诊疗的重要制度抓手。

对于医院而言，特例单议有效缓解了收治高成本病例时的经济压力，使医疗机构能够在面对高难、高风险、高投入的病例时做到“能收尽收、应救必救”。同时，特例单议也推动医院进一步优化诊疗路径、规范病案质量、强化临床精细化管理，从而提升整体治理能力与学科建设水平。对于患者而言，制度红利更加直接显现，重症和复杂病例不再因费用问题而影响治疗方案，创新药耗和先进技术也因医保的支持而更加可及，保障的公平性、安全性与连续性显著增强。

三、医院主动将“政策机遇”转化为“发展红利”

为确保《实施办法》在院内落地见效，我院第一时间组织政策学习和专项部署，通过制度宣贯、案例培训、流程固化等方式提升临床科室对特例单议的理解与应用能力。围绕筛选、论证、申报、反馈、改进的全过程管理机制，依托信息化平台，建立了院内病例动态监测系统，实现对潜在特例病例的精准识别，确保不漏报、不误报。同时，通过完善临床专家研判机制、强化多学科协作、优化申报材料质量，显著提升了特例单议的规范性和成功率，使政策效应从“费用补偿”进一步延伸为“推动质量提升、促进学科发展”的管理动力，实现了经济效益与医疗质量的“双提升”。为鼓励科室积极参与特例单议申报和临床专家参与线上和线下评审，我院对科室绩效考核给与政策倾斜，如根据申报成功病例情况，在绩效考核中给与倾斜；专家外出参加特病单议评审，当月科室考核给与加分等。

《实施办法》标志着医保支付制度从“控制成本”迈向“精准保障、促进发展”的更高阶段，它不是对DRG/DIP制度的替代，而是对其科学性与公平性的关键补充。特例单议制度让真正复杂、真正高成本、真正具有医学价值的病例获得合理保障，使支付体系更加符合临床实际与医学逻辑。下一步，我院将加强评审专家的培训，从专家角度为DRG分组优化和精准支付提出意见和建议，以更加科学、规范、成熟的方式用好特例单议政策，让患者获益、医院发展、医保可持续在同一制度框架内实现同频共振，为医疗高质量发展贡献更多力量。