为深入推进按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费工作，更好保障复杂危重患者治疗、支持新药耗新技术合理应用，根据国家有关要求，省医保局研究制定了《山东省按病组和病种分值付费特例单议工作实施办法》（以下简称《实施办法》）。现解读如下：

一、背景

为认真贯彻落实《国家医保局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）要求，不断规范特例单议机制，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，省医保局按照国家医保局《按病组和病种分值付费特例单议工作规则（参考版）》规定，在总结各市经验做法的基础上，研究起草了《实施办法》（征求意见稿）。广泛征求了局内处室、单位及各市意见建议，进行了多轮修改完善，并挂网公开征求社会意见，形成了印发稿。

二、主要内容

《实施办法》共分总则、申报要求及流程、评审及结果应用、监督管理、附则5个部分，主要内容体现在以下4个方面：

（一）申报导向更加契合临床实际。一是突出支持新药耗新技术应用。全省统一明确将使用创新医疗技术和创新药品耗材导致医疗费用较高的病例纳入特例单议申报范围，支持医药技术发展。二是突出保障住院时间过长病例。全省统一将住院时间长的病例纳入特例单议范围，并明确住院时间等具体情形，如单次住院时间超过60天、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）、单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组（种）平均住院天数5倍（含）等。三是突出急难危重症病例治疗。全省统一将多学科联合诊疗或以复杂手术操作为主要治疗手段的转科病例，以及急危重症抢救导致医疗费用高的病例纳入特例单议范围，确保急难危重症患者能得到有效治疗，解除定点医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧。在此基础上，允许统筹区结合医保基金支撑能力、本地申报病例病种分布、医疗技术服务利用等情况，对特例单议情形和比例进行适当调整。

（二）申报流程更加规范有序。一是明确了医疗机构申报的主体责任。特例单议原则上由定点医疗机构自主申报，同时为减轻医疗机构工作量，鼓励有条件的医保经办机构通过月度结算分析，主动筛选符合条件的病例纳入特例单议评审范围。二是明确了申报的具体流程。定点医疗机构应及时汇总本机构拟申报特例单议的病例情况，经医院医疗质量专家委员会审核通过后，向医保经办机构自主申报特例单议病例，并明确了需要报送的具体资料信息。三是明确了申报时限要求。定点医疗机构应按照统筹区医保部门规定，按月或季度进行特例单议病例申报。原则上，在评审周期最后一个月结算完成后10个工作日内，提交申报病例。

（三）评审及结果应用更加科学公正。一是明确了评审主体。为确保特例单议工作有序开展，《实施办法》要求统筹区医保经办机构成立特例单议工作组，由医保部门和医疗机构医保管理、编码、病案管理、临床医学等方面专家组成，开展病例评审、争议处理、结果公开等工作。二是明确了评审具体要求。《实施办法》要求统筹区医保经办机构按月或季度组织专家进行评审，并在15个工作日内完成。按照病例所属学科，参与评审的专家数量原则上不少于3人。评审专家定期轮换，确保结果公平公正。各统筹区可根据实际采取专家盲审、县（区）交叉评审、市医保部门复核等多种方式开展评审工作。三是明确了不予通过情形。《实施办法》统一明确了特例单议不予通过的具体情形，避免了统筹区和医疗机构之间攀比。如进入高倍率病例范围且已经进行支付的；病例所在DRG/DIP组实际发生费用未超过该定点医疗机构按DRG/DIP月度结算费用的；被认定为不符合诊疗规范、存在过度诊疗的；因不合理使用高值药品、医用耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高的等。四是明确了争议处理方式。《实施办法》明确设置争议处理机制，若定点医疗机构对评审结果有异议，可在获知评审结果后5个工作日内向统筹区医保经办机构提出争议裁决，通过组织专家复审做出裁决。五是明确了结果应用方式。《实施办法》按照激励与约束并重的原则，明确对评审通过的病例，可调整该病例支付标准或实行按项目付费等方式予以合理补偿。对评审不通过的病例，仍按DRG/DIP月度结算标准付费。对评审发现存在不合规费用的病例，要另行组织审核稽核，对涉嫌欺诈骗保等违法违规行为的，及时依法依规处理，有效维护医保基金安全。

（四）监督管理更加高效。一是明确统筹区医保行政部门明确特例单议具体政策，同时要加强对特例单议申报条件、时限要求、数量比例、评审标准、评审结果的监督。二是明确医保经办机构负责具体组织实施，并要加强对评审结果的日常核查，定期对专家做出的评审意见抽查复核，每半年向定点医疗机构通报或向社会公开特例单议评审情况，接受社会各界监督，充分体现“开门办医保”的工作作风。三是进一步强化基金监管。在特例单议病例评审过程中，要求加大对过度诊疗、高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为的审核核查力度，对发现的上述情形，依法依规处理。