鲁医保督字〔2024〕82号

杨锦飞等委员：

您与其他几位委员提出的《关于完善医疗康复项目报销流程提高报销比例的建议》收悉，结合我局职能，提出以下答复意见。

一、关于取消限制条件，简化报销流程

目前，我省医保诊疗项目目录采用排除法管理，除国家和省规定基本医保基金不予支付的项目内容外，各市可根据本地区情况明确纳入医保支付的具体诊疗项目。按照国家有关要求，我省于2011年和2016年先后将以治疗性康复为目的的运动疗法共29个康复项目统一纳入基本医疗保障范围，在此基础上，各市结合基金支撑能力，将适宜康复项目纳入医保支付范围。国家在制定治疗性康复项目时，根据权威临床专家意见，同步明确了医保限定支付范围。国家明确规定，医保基金支付费用的医疗康复项目均应在具备相应资质的定点康复医疗机构或定点医疗机构康复科室，由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员提供，并严格按照项目内涵、限定支付范围进行费用审核和支付，既保障患者得到规范专业治疗，又保证医保基金使用安全。各级医保部门不断优化经办流程，参保人在定点医疗机构就医后，发生的合规医疗费用在医院端通过医保结算系统实现“一站式”即时联网结算，患者只需支付个人承担费用，无需垫资或额外提供其他材料。

二、关于提高报销比例，降低患者负担

我省完善多层次医疗保障体系，减轻患者费用负担，全省参保居民和职工政策范围内住院报销比例分别达到70%左右和80%以上，基层医疗机构政策范围内住院报销比例提高到85%以上。全省16市均建立了医保普通门诊统筹和门诊慢特病制度，并统一将80种疾病纳入门诊慢特病保障范围，有效减轻了参保群众门诊费用负担。各市还建立定制型商业保险，对基本医保报销后符合理赔规定的费用进行补充保障，实现了与基本医保的衔接，满足多层次保障需求。此外，长期护理保险也将失能人员部分康复费用纳入了保障范围。目前，我局正着手统一全省医保诊疗项目目录，下步按规定将符合条件的医疗康复项目纳入全省医保基金支付范围，并指导各市根据基金承受能力合理确定医疗康复项目的医保个人先行自付比例，进一步减轻患者康复费用负担。

三、关于提升监管力度，加强宣传教育

诊疗项目目录制定方面，医保部门坚持与临床诊疗规范统一，组织临床专家开展评审论证，确保纳入医保基金支付的医疗康复项目临床必须、疗效确切、价格适宜、医保基金可承受。医保基金支付方面，强化医保经办机构审核、核查和医保基金监管行政执法力度。2023年全国医疗保障基金飞行检查将康复类项目作为检查重点，制定了康复类项目违法违规使用医保基金典型问题清单，同时组织定点医疗机构自查自纠，确保医保基金使用合规高效。

您关于加大医保宣传的建议与我们的考虑是一致的。医疗保障工作直接关系人民切身利益，群众关注度高。医保部门高度重视政策宣传和媒体沟通工作，通过主流媒体、门户网站、公众号等加强政策解读，宣传医保知识。从目前情况看，医保政策宣传取得了一些积极成效，但在部分具体领域医保政策方面的宣传工作还需要加强，是我们今后工作的努力方向。

下一步，我们将做好全省医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围工作，规范统一全省诊疗项目目录，按照尽力而为、量力而行的原则合理确定参保群众保障待遇，加大医保政策宣传力度，提高参保群众和医疗机构对政策的知晓度，更好地保障参保群众的康复需求。

感谢您对我省医保工作的关心和支持！

山东省医疗保障局

2024年9月4日