鲁医保督字〔2024〕84号

陈海荣等委员：

您提出的《关于让重症医生回归临床的建议》收悉，经商省卫生健康委，现答复如下：

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是完善医疗保障制度、提高医保基金使用效率的重要举措。我省于2019年按国家要求启动DRG付费改革，截至2023年年底，9个实行DRG付费的统筹区共有2260家医疗机构实现付费，符合条件的医疗机构覆盖率达到100%。在付费过程中，注重发挥医保支付方式改革的支持引导作用，保障复杂危重症病例充分治疗、支持新药新技术合理应用。同时，省卫生健康委积极强化重症医学科建设、重症医疗资源储备和重症人员培训，不断提升重症医学诊疗服务水平。

一、关于DRG付费改革

（一）科学合理确定重症医学相关病组、权重和费率。DRG病组分组过程中，充分遵循临床实际，根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入对应DRG病组。DRG病组付费标准由该病组诊疗难易程度确定。重症病组诊疗难度大、资源消耗多，病组支付标准相应也高。

（二）建立适合急危重症病人的DRG支付政策。全省医保部门积极健全完善管理机制，建立协商谈判、争议处理机制，解决费用极值等特殊病例，积极稳妥推进DRG付费工作。各统筹区普遍通过高倍率和特例单议等方式，对急危重症等费用明显高于支付标准的病例进行合理补偿。2023年，全省共评审特例单议病例8.56万例，补偿医疗机构13.73亿元。近期，国家医保局下发了《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，要求各地用好特例单议机制，对于复杂危重症等不适合按DRG支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%以内。医保经办机构按季或按月组织临床专家进行审核评议，根据专家评议结果可实行按项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。省医保局将认真落实相关要求，充分发挥特例单议机制在保障复杂危重症病例治疗需求中的作用，解除定点医疗机构收治复杂危重症病人的后顾之忧。

（三）加强与医疗机构的沟通协商。各统筹区普遍建立集体协商机制，就病组、权重、系数等核心要素指标与医疗机构充分沟通和协商谈判，提高医疗机构主动参与DRG改革、融入改革的积极性，最大程度争取医疗机构的理解和支持。如济南市建立了协商谈判、争议处理机制，通过与医疗机构、专家进行协商谈判以完善本地化方案，解决医疗机构提出极值病例支付等DRG付费领域的争议问题。

二、关于重症医学科建设

（一）强化重症医学科建设。2009年，原卫生部印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》，明确重症医学科医护人员基本技能要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。2021年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》提出以满足重大疾病临床需求为导向建设临床专科，重点发展重症等临床专科。《山东省“十四五”卫生与健康规划》中提出“指导三级综合医院加快提高手术科室和重症医学专业床位规模及所占比例”“重点发展重症等临床专科”等要求。省卫生健康委设置了重症医学专业医疗质量管理与控制中心，定期开展相关质量控制工作，收集、分析本专业医疗质量数据，指导各地完善重症医学专业质控组织，持续改进重症医学医疗质量。

（二）强化重症医疗资源储备。将重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例、重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比、重症医学科护士人数与开放床位数比等指标纳入《三级医院评审标准》。截至2023年年底，全省二级及以上医院共有重症床位1.79万张，可转化重症床位1.24万张;共有综合重症监护医师1.28万名、护士3.33万名，有经重症专业培训的其他科室医师2.20万名、护士3.82万名。

（三）强化重症人员培训。2020年起，国家层面将重症医学专科纳入医师规范化培训范围，制定了重症医学专业培训标准和培训基地标准，全省设置专业培训基地16个，已累计招收培训专科医师近400人。我省将重症相关人员培训列入医疗机构培训重要内容，2023年重症培训设置20个专题、培训近20万人次；儿童支原体肺炎等秋冬季传染病培训设置3个专题、培训3万余人次。联合省总工会举办重症医学技能竞赛，以赛促学、以赛促进，提升理论知识和操作技能水平。

下一步，我们将认真落实省委、省政府有关要求，持续完善DRG医保支付方式改革，积极推动重症医学科建设和人才队伍建设，不断推动医疗机构高质量发展。

山东省医疗保障局

2024年9月4日