鲁医保督字〔2024〕81号

姜开德委员：

您提出的《关于加强医保体制改革，推进“国谈药”落地实施的建议》收悉，结合我局职能，提出以下答复意见。

一、关于推进医保省级统筹。为全面贯彻落实党的二十大精神，按照省委、省政府工作部署，着力解决医疗保障发展不平衡、不充分的问题，2023年10月，以省政府名义印发《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》（鲁政字﹝2023﹞184号），自2024年1月1日起正式启动实施。同时，配套出台《规范统一全省职工医保待遇政策的实施方案》《职工医保省级统筹调剂金管理办法》等一系列措施，已初步形成“1+N”的政策措施体系，不断增强我省医疗保障制度公平性、均衡性和可及性。

二、关于推进医保支付方式改革。医保部门扎实推进医保支付方式改革，引导医疗服务由规模扩张转向提质增效。一是积极推进按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费（DRG/DIP）改革。截至2023年底，全省3920家医疗机构实现实际付费，符合条件的医疗机构、病种和基金覆盖率分别达到100%、93.5%和89.4%，提前一年完成国家局三年行动计划目标任务。二是持续提升DRG/DIP付费精细化、规范化管理水平。指导各市完善核心要素调整机制，建立多方参与的协商谈判机制，完善特例单议、结余留用等配套措施，提高医疗机构参与改革积极性、主动性。印发《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》，开展定点医疗机构考核评价，健全完善激励约束机制。三是完善多元复合式医保支付体系。按病种、按床日、按人头支付方式全面规范提升，门诊病例分组和稳定期康复住院付费改革试点有序推进，日间手术支付实现全省三级医疗机构全覆盖。推行中医优势病种收付费改革，全省统一20种中医优势病种。

三、关于加强惠民保政策支持力度。定制型商业医疗保险是根据完善多层次医疗保障体系建设要求推出的一种保障形式，2021年以来，我省各市相继实施定制型商业医疗保险，按照“一城一策”推出符合各市特点的“惠民保”，基本医保报销后，各市“惠民保”对符合理赔规定的费用进行补充保障，实现了与基本医保的衔接。目前，我省定制型商业医疗保险已形成16市全覆盖的良好局面，2023年10月，联合省民政厅、省财政厅等13个部门印发《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》（鲁医保发〔2023〕40号），进一步规范定制型商业医疗保险可持续发展相关措施，更好满足人民群众多层次、多元化医疗保障需求。

四、关于谈判药品供应保障。为保障参保群众对国家医保谈判药品用药需求，2021年10月，省医保局、省卫生健康委出台《关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见》，明确定点医疗机构是谈判药品采购配备和临床合理使用第一责任人，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版国家目录正式公布后三个月内，根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，合理配备使用谈判药品。同时，在全省范围内将符合条件的定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成国家谈判药品供应保障及医保报销的“双通道”保障机制。建立谈判药品落地监测机制，按月调取各市协议期内谈判药品结算数据，实时掌握各市谈判药品落地执行情况。2024年7月，我局又印发了《关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知》，鼓励各统筹区建立谈判药品除外支付或单独支付机制，谈判药品费用可不纳入当年DRG/DIP付费，后续根据谈判药品实施情况动态调整DRG/DIP相应病组权重（病种分值），支持医疗机构配备使用谈判药品。

五、关于互联网购药医保支付。按照国家医保局和省委、省政府关于健全完善门诊共济保障改革配套措施有关要求，自2023年3月份开始，在全省范围将定点零售药店纳入职工普通门诊统筹管理。为有效破解定点医疗机构处方流转难，切实提高门统药店医保报销工作质效，今年以来，医保部门积极推进门统药店互联网问诊购药报销“一站式”服务，先后印发多个专项工作通知，对完善互联网医疗机构定点协议管理，做好信息系统对接，规范门统药店互联网问诊、开方、购药及医保报销流程，加强医保服务及监督管理等提出明确要求，畅通了门统药店获取互联网处方渠道，有效解决药店“有药无方”问题，切实提升了参保职工在普通门诊统筹定点零售药店购药报销便利度。

下一步，我局将持续深化医疗保障制度改革，不断完善多层次医疗保障体系，推进医保支付方式改革，加强谈判药品“双通道”管理，切实做好门统药店互联网问诊购药报销工作，满足群众医疗保障需求。

感谢您对我省医保工作的关心和支持！

山东省医疗保障局

2024年9月3日