杨文生委员：

《关于促进我省“惠民保”可持续发展的建议》收悉。我局高度重视，经认真研究，结合我局职责，提出以下答复意见：

定制型商业医疗保险是根据完善多层次医疗保障体系建设要求，推出的一种保障形式。自2021年以来，我省各市相继实施定制型商业医疗保险，按照“一城一策”推出符合各市特点的“惠民保”，基本医保报销后，各市“惠民保”对符合理赔规定的费用又进行了补充保障，实现了与基本医保的衔接。

一、关于提升投保率。2024年全省定制型商业医疗保险投保人数达到1048.57万人，投保率12%，与上年度基本持平。各市投保率存在差异，8个市平均投保率10%以上，投保率最高的淄博市29%，最低的菏泽市3.5%。据了解，影响投保率的原因主要是自愿投保，群众的知晓度不高，保险意识有待加强，下一步，需要加强部门协调和宣传发动，将自愿转化为习惯，将选择转化为必需，促进投保率提升。

二、关于细化、优化保障方案，持续扩大受益面。定制型商业医疗保险市场主体是承保机构，政府部门主要是指导支持。政府部门要做好职能定位，指导承保机构细化优化保障方案。2022年、2023年全省平均赔付率都超过80%以上，有的市超过95%，赔付率保持在较高水平。为扩大受益面，承保机构根据《意见》要求，合理设置保障责任，对续保、年轻人投保等实施一定的激励措施，采取合并赔付责任起付线、适当降低起付线、根据费用区间设定不同的报销比例等综合举措，使更多群众获益。例如济南市“齐鲁保”2023期对连续投保人群采取降低起付线，扩大投保受益面，增强群众投保获得感。

对于您提出的区分职工和居民进行不同的保险赔付责任范围问题，从目前看，由于职工基本医保与居民基本医保政策待遇存在差异，个人负担的范围不同，定制型商业医疗保险实际理赔重点也不一样，职工主要是基本医保政策范围外个人负担，居民政策范围内与政策范围外都存在亟待保障的责任。基于目前资金支撑盘面，各市现行的做法，体现了不同群体的保障重点，特别是在提高居民基本医保目录范围内个人负担方面，发挥了重要的补充保障。您提出的提高职工目录外保障水平和居民目录内保障水平，下一步，在保险资金相对充足的情况下，指导承保机构调整优化保障责任，增强制度的吸引力。

三、关于投保人员年龄结构不够优化、带病体投保问题。据统计，我省投保年龄平均超过50岁，年龄结构偏大，影响制度可持续运营。当前，各市正有序落实年轻人投保激励机制，降低学生投保费用，实施健康体连续投保优惠等办法，努力改善投保年龄结构。

四、关于丰富增值服务内容方面。目前，各市开展的增值服务平均10余种，主要是疾病筛查、健康管理、用药福利、口腔保健等健康检查方面的服务，有的市还拓展到旅游、健身等激励项目，发挥了一定的作用。下一步，各市指导承保机构开展更多增值服务，打造定制型商业医疗保险城市名片。

五、关于严格监管处罚，有效控制运营成本方面。国家金融监督管理总局山东监管局，联动各地市监管分局，采取多项措施加强监管。一是建立“惠民保”业务监测机制，深入研判分析业务运行中出现的新情况和新问题，并及时采取针对性监管措施。针对定制型商业医疗保险产品设计不完善、实际惠及率较低、承保理赔服务不到位等典型问题，多轮次约谈承保机构督促做好各项服务。二是深化乱象整治，规范运营行为。开展了“惠民保”专项检查工作，对部分承保机构存在的业务经营活动不规范、财务数据不真实等问题采取针对性监管措施。推动保险行业协会出台新版人身保险销售行为负面清单，引导行业合规展业、良性竞争，压缩“报行不一”的操作空间，营造良好的市场环境。三是扎实做好消费者权益保护工作。要求公司提高政治站位，充分认识到“惠民保”涉及面广、社会影响大，要做好各类风险的处置预案，高度重视消费者投诉内容，安排专人处理市民健康保投诉，及时改进工作做法，化解矛盾纠纷。

山东省医疗保障局

2024年6月25日