为扎实推进医保信用体系建设，规范医保医（药）师医疗行为和参保人员就医购药行为，切实保障医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》和《山东省社会信用条例》等法律法规和政策文件，省医保局会同有关部门联合制定了《山东省医保医（药）师和参保人员医保信用管理办法（试行）》（以下简称《信用管理办法》）。

一、背景和过程

2021年9月13日，省政府办公厅印发关于贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》任务分工方案，要求建立信用管理制度。根据方案要求，省医保局研究制定了《山东省医疗保障信用管理暂行办法》，对定点医疗机构信用管理作出了规范。2024年2月29日，省政府办公厅印发《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，要求进一步完善定点医药机构医保信用评价制度，建立医保医师药师、参保人员医保信用管理制度。根据实施方案要求，经广泛征求意见、充分调研论证、合法性审核，2024年6月30日，省医保局、省发展改革委、省卫生健康委、省市场监管局联合印发了《信用管理办法》。

二、主要内容

《信用管理办法》共15条，主要分为3个方面：

（一）适用范围和职责分工。本办法适用于山东省基本医疗保险定点医药机构的医保医（药）师、山东省职工基本医疗保险和居民基本医疗保险、生育保险的参保人员的信用管理。医疗保障行政部门负责医保医（药）师和参保人医保信用管理工作。医疗保障经办机构负责本辖区内医保医（药）师和参保人医保违约违法信息采集、记录、应用，以及信用修复受理、评估、反馈和确认工作。

（二）信息采集和信用管理措施。一是信息来源。医保医（药）师和参保人信用信息主要来源于医保业务信息系统、医保智能审核系统、医保基金监管及日常稽核、信用主体上报、政务大数据平台、公共信用信息平台、公共媒体公开披露的舆情信息等。二是信用周期。违约违法信息以一个自然年度为一个记录周期。三是管理措施。医保医（药）师信用管理措施共4条、参保人信用管理措施共5条。根据医保医（药）师和参保人违规违法使用医保基金严重程度实施相应的信用管理措施 。四是异议处理。医保医（药）师和参保人对信用结果有异议的，自收到医疗保障部门信用结果告知书15个工作日内，以书面方式向所属医疗保障部门提出异议申请，并提供相关证明材料。医疗保障部门自收到书面申请及相关证明材料15个工作日内完成复核，并书面反馈意见。五是信用修复。医疗保障部门建立信用修复制度，收到信用主体修复申请后，经调查核实，于15个工作日内给予回复。在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响、作出修复承诺的，信用管理措施期满信用自动修复。

（三）文件解释权和适用期限。本办法由山东省医疗保障局负责解释，适用期限2年