一、出台背景

定制型商业医疗保险是根据国家完善多层次医疗保障体系建设要求，推出的一种普惠型补充医疗保障形式。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。山东省委、省政府出台了实施方案意见，明确提出着力构建多层次医疗保障制度体系，进一步增强保障能力，更好满足人民群众多层次多样化医疗保障需求。党的二十大报告将“促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险”作为健全社会保障体系的一项举措。这些要求为加快推动定制型商业医疗保险（惠民保）健康发展提供了政策依据。

山东省16市全面开展了定制型商业医疗保险，并以其“低门槛、无限制”等亲民特性，被称为“惠民保”。政策实施以来，投保理赔覆盖面逐步拓展，提高了重特大疾病保障水平，对基本医疗保障进行有益补充，提升了人民群众的获得感、幸福感和安全感。为了进一步提高群众投保率，规范理赔服务，促进该项工作规范可持续发展，不断完善多层次医疗保障体系，省医疗保障局联合12个部门单位，研究制定了该政策措施，报经省政府同意印发各市人民政府。

二、主要措施

一是明确了惠民保保的功能定位和目标要求。惠民保为政府支持引导、市场机制运作、产品惠民利民的定制型商业医疗保险制度，与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补，发挥梯次保障效能。目标是持续推进全省惠民保投保率稳定增长，到2027年，力争实现参加基本医疗保险人员投保率达到30%以上。

二是拓宽了投保方式。除了可以自行缴纳参保费用外，还允许使用职工医保个人账户进行投保，允许企业可以通过补充医疗保险为职工投保，并且能够享受有关税收优惠政策；同时，鼓励各市通过多渠道筹集资金为困难群众进行投保。

三是对承保主体和赔付责任进行了规范。加强了对承保机构指导管理，设置市场准入标准，只有符合条件的承保机构才能进入市场。将政府指导和市场机制有机结合，指导建立全省指导清单并动态调整，并结合运行情况动态调整产品方案，科学合理确定理赔门坎，充分扩大投保人受益面，保障投保人的合法权益。

四是进一步优化了经办服务。引导参保人员和商业保险公司依法依规使用参保人员个人医保信息，在实现“一站式”结算、线上快速理赔等基础上，进一步提升了信息化经办服务水平，实现投保缴费、赔付等事项便利化，政策宣传、咨询智能化。