为支持紧密型县域医共体健康发展，提高医保基金使用效率，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委印发了《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费有关工作的通知》（鲁医保发〔2024〕39号，以下简称《通知》），现将有关政策解读如下：

一、出台背景

2023年12月，国家卫健委等多部门联合下发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号），要求全面推进县域医共体建设，并完善医保支付政策，对县域医共体实行医保基金总额付费。同年12月，省政府办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系高质量健康发展若干措施》（鲁政办字〔2023〕205号），要求对实现“六统一”的县域医共体，将医保基金总额预算打包给牵头医院，并完善结余留用、合理超支分担机制。

为贯彻落实国家和省相关工作部署安排，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委，结合我省工作实际和外省经验做法，在广泛征求各方意见建议的基础上，对医保支持紧密型医共体建设政策做了进一步细化和完善，形成了《通知》。

二、主要内容

《通知》包括总体要求、重点工作、配套措施、组织保障四部分，主要有以下内容：

（一）明确了县域医共体总额付费政策实施范围和程序。明确经县医共体管委会评估达到“六统一”的县域医共体，由其牵头医院或医共体管委会办公室代表县域医共体全体成员单位向县（市、区）医保、财政、卫健部门提交总额付费申请，经县级部门联合会审报设区市医保、财政、卫健部门共同确定后，实施总额付费。由县域医共体牵头医院代表全体成员单位与医保经办机构签订服务协议。

（二）明确了医共体医保基金支出总额预算确定原则。要求在实行区域总额预算的前提下，以历史客观数据为基础，统筹考虑经济社会发展水平、医保政策调整等因素，按照增幅不超过当年医保基金收入增幅的原则，合理测算统筹区当年基金支出总额，并结合年龄特点等确定各类人头预算标准，根据县域医共体服务人数最终确定其年度医保基金支出总额预算。对因合理控费和加强健康管理等出现医保基金支出降低的县域医共体，不降低下年度总额预算。

（三）明确“结余留用、合理超支分担”的具体办法。为提高付费效率，明确县域医共体内各医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由医保经办机构按现行付费方式分类与县域医共体牵头医院做好月度结算。年终清算时，将县域医共体按各种付费方式计算获取的医保基金与县域医共体支出总额预算对账，对产生的结余或超支费用，按协议约定留用或分担。为避免重复奖励，县域医共体内使用国家、省集中带量采购药品耗材的，不再单独给予集采结余留用补偿。

（四）进一步完善相关配套措施。一是加强经办管理。实行预付金制度，缓解县域医共体资金运行压力。加强履约考核，考核结果与年终清算挂钩。二是完善待遇政策，继续实行差异化的报销政策，引导群众到基层就医。三是健全适宜乡村的医疗服务价格机制，医疗服务项目价格动态调整优先向促进分级诊疗、体现基层医疗特色的医疗服务项目倾斜。四是扩大集中带量采购规模和范围，推进医共体中心药房建设，深入开展集采药品进基层活动，增强集采药品在基层的供应保障能力。五是深化多元复合式医保支付方式改革。推行基层病组（种），2025年年底前DRG/DIP基层病组（种）分别不少于20组和80种，引导医疗资源下沉。