二、规范代码映射

全省统一门诊慢特病跨省直接结算代码映射规则，我省“白血病”“恶性肿瘤的门诊治疗”两个病种映射为国家“恶性肿瘤门诊治疗（M00500）”，我省“慢性乙型病毒性肝炎”“慢性丙型病毒性肝炎”两个病种映射为国家“病毒性肝炎（M00200）”，我省“脊柱关节炎（强直性脊柱炎）”病种映射为国家“强直性脊柱炎（M07200）”。参保地要调整优化本地信息系统，既保留参保人员本地门诊慢特病资格认定病种代码，确保本地就医结算准确顺畅；又要实现本地代码与跨省代码的映射，确保参保人员在跨省异地就医直接结算时，参保地能够通过全国统一的门诊慢特病病种代码传输费用，通过本地门诊慢特病病种代码计算待遇。

三、规范结算流程

就医地要强化定点医疗机构培训力度，指导定点医疗机构在挂号、就诊、结算等环节调取异地就医参保人员门诊慢特病待遇资格信息，方便提供相关诊疗和结算服务。引导有条件的定点医疗机构在参保人员预约挂号时获取门诊慢特病待遇资格信息，做好参保人员院内就诊信息和门诊慢特病资格信息的关联，提升结算精准度，有效避免将门诊慢特病和普通门诊混淆结算。异地就医直接结算的门诊慢特病病种，执行就医地支付范围及有关规定；定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗，专病专治，将门诊慢特病相关治疗费用分病种、分处方单独结算。

四、规范宣传告知

参保地要结合医保干部进基层、医保政策进万家、基层医保服务站点建设等，灵活采用新媒体、公众号多种形式，做好门诊慢特病异地就医宣传工作。重点宣传跨省直接结算门诊慢特病病种范围、就医结算流程等内容，稳步提升参保地直接结算率。尚未开展跨省直接结算的门诊慢特病费用，要做好参保人员解释工作，指导参保人员先行垫付后回参保地按门诊慢特病待遇手工报销。按照全国统一模板，聚焦群众关注共性问题，及时更新完善本地告知事项。丰富线上查询渠道，通过“爱山东”APP等提供医疗费用报销情况查询服务。做好信息系统报错提醒，在报错弹窗提醒中明确告知出错原因、解决方式、联系电话等内容。

五、规范病种分析

健全完善门诊慢特病异地就医运行分析机制，从联网（异地联网医疗机构数量及诊疗病种覆盖情况）、备案（异地备案中的门诊慢特病患者人数及病种结构情况）、结算（结算人次、医疗总费用、基金支付、结算病种结构等）、清算（病种、人员类型、资金流向情况）、相同病种本地与异地费用对比等维度进行分析，既要有量的分析，更要注重趋势分析。做好分析结果转化应用，加强基金支出风险研判，适时优化调整异地就医报销政策。

附件：国家医保局办公室 财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知.pdf

山东省医疗保障局

山东省财政厅

2024年10月25日