基本医保药品费用报销规定
基本医疗保险用药范围按《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》(以下简称《2023年药品目录》)进行管理。《2023年药品目录》收载西药和中成药共3088种,其中西药1698种,中成药1390种。另外,还有基金可以支付的中药饮片892种。基本医疗保险基金支付药品费用时,区分甲类、乙类。
属于《2023年药品目录》范围内的药品,所发生的费用按以下原则支付:
(1)使用甲类药品发生的费用,按基本医疗保险的规定支付。
(2)使用乙类药品发生的费用,先由个人自付5%,其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后,再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后,再按照基本医疗保险有关规定支付。
(3)第四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂、青霉素类复方制剂(含β内酰胺酶抑制剂)、三唑类衍生物、胃肠外营养液、肠内营养剂、其他营养剂,中成药中的肿瘤辅助用药等个人自付比例为15%。
(4)药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒,门诊和住院就医使用时个人先自付15%后,再按基本医疗保险有关规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。
以下药品费用不予支付:
(1)使用超出《2023年药品目录》范围外的西药和中成药所发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。
(2)《2023年药品目录》中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录,药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。
(3)不能纳入基本医疗保险用药范围的药品:①主要起营养滋补作用的药品;②部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;④各类药品中果味制剂、口服泡腾剂;⑤血液制品、蛋白类制品(特殊适应与急救、抢救除外);⑥国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。