为深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”，按照《2023年山东省医疗保障工作要点》(鲁医保发〔2023〕9号)部署要求，根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号）规定，省医保局制定了《2023年山东省医疗保障基金飞行检查工作方案》。

一、政策依据

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式检查制度。《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局第6号令）明确，省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。《国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2023〕1号)要求，各省级医保部门要组织开展省内飞检，实现地市级全覆盖，提升检查质效，并将省级飞行检查纳入基金监管综合评价。《2023年山东省医疗保障工作要点》(医保函〔2023〕1号)要求，开展省内飞行检查，实现地市级检查全覆盖。

二、主要内容

方案分目标任务、检查范围和检查内容、组织实施和工作要求四部分。

（一）目标任务。对全省16市进行全覆盖飞行检查，依法依规认定、严格严肃处理违法违规使用医疗保障基金行为。

（二）检查范围和检查内容。全省16市定点医疗机构和医保经办机构。每个市随机抽取1家政府办医疗机构、1家社会办医疗机构和1家医保经办机构确定为检查对象，检查2021年7月1日至2022年12月31日期间的医疗保障基金使用和收支管理情况。

（三）组织实施。飞行检查自6月份启动，至9月份结束。

一是组建飞行检查组。飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成。二是确定被检查对象。从5个政府办医疗机构和3个社会办医疗机构中，各抽取1个医疗机构作为检查对象。从全市各医保经办机构（含市级经办机构）中选取1个作为检查对象。三是开展现场检查。飞行检查组到达检查现场后，向被检查对象出示执法证件并送达检查通知书。现场检查应当至少有2名持有执法证件的检查人员参加。四是开展沟通反馈。现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况，并与被检市医保局就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，以相关法律法规以及国家、省和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。五是落实整改处理。被检市医保局在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案报省医保局，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告。

（四）工作要求。一是加强领导，压实工作责任。各各参检市医保局要组建高水平检查队伍，成立临时党支部，并开展支部生活。各被检市医保局要配合飞行检查组做好飞行检查有关工作，及时提供有关材料，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理。二是依法依规，确保检查成效。各飞行检查组要严格检查程序，规范执法行为,依法依规进行检查取证，规范执法检查文书。要坚持原则、实事求是，对检查发现的疑点问题要及时反馈被检机构并给予其充分的申辩权利；对涉嫌违法违规问题要查实查透，做到证据链闭合完整，确保问题认定合规有据、检查结果客观真实。三是服从管理，严守纪律底线。参检人员要严格遵守中央八项规定及其实施细则精神，严格执行工作纪律、保密纪律、群众纪律和公务接待有关要求。严禁泄露飞行检查相关情况和被检查对象信息、商业秘密或将检查获取、知悉的材料和相关信息用于监督管理以外的其他目的。对检查中发现打招呼、讲情面的，省医保局将记录在案，严肃处理。