SDPR-2023-0430005

鲁医保发〔2023〕18号

各市医疗保障局、胜利油田医保中心，省局各处室、单位：

现将《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》印发给你们，请严格遵照执行。各市在贯彻执行中遇到的问题及时报告省局。

山东省医疗保障局  

2023年3月21日  

  （此件主动公开）

山东省医疗保障行政处罚裁量权

适用规则（试行）

第一章　总　则

　　第一条　为了规范医疗保障行政处罚行为，保障和监督医疗保障行政部门合法、合理、适当行使行政处罚裁量权，保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《国务院办公厅关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的意见》（国办发〔2022〕27号）、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）、《山东省规范行政处罚裁量权办法》（山东省人民政府令第269号）等规定，制定本规则。

　　第二条　医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门依据医疗保障有关法律、法规、规章规定行使行政处罚权时，享有的是否给予行政处罚、给予何种行政处罚以及何种裁量幅度行政处罚的自主决定权和处置权。

　　第三条　本省行政区域内的各级医疗保障行政部门制定行政处罚裁量基准、行使行政处罚裁量权，适用本规则。

　　第四条　行使医疗保障行政处罚裁量权，应当符合立法目的，以事实为依据，遵循合法合规、程序正当、公平公正、过罚相当、处罚与教育相结合的原则。

　　第五条　医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

　　对同一违法行为的多个当事人实施行政处罚时，应当区别不同情节及其在违法活动中所起的作用，分别确定相应的处罚种类和处罚幅度。

　　第六条　对违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类应当基本一致、处罚的幅度应当基本相当。

　　第七条　医疗保障行政部门要建立行政处罚裁量权动态调整机制，行政处罚裁量权适用规则和裁量基准所依据的法律、法规、规章作出修改，或者客观情况发生变化的，要及时进行调整。

第二章　行政处罚裁量权的适用

　　第八条　当事人有下列情形之一的，医疗保障行政部门不予行政处罚：

　　（一）不满十四周岁的未成年人有违法行为的；

　　（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；

　　（三）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；

　　（四）法律、法规、规章规定其他不予行政处罚的。

　　当事人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。法律、行政法规另有规定的，从其规定。

　　第九条　初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。“初次违法”是指在本次违法行为发生前二年内，没有被医疗保障行政部门发现并认定存在违法行为的记录。“及时改正”是指当事人及时停止违法行为、履行法定义务、规范使用医疗保障基金，及时退回违法使用的医疗保障基金、消除不良后果、恢复原状。

　　第十条　违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

　　前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

　　第十一条　对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当依法责令当事人改正违法行为并退回造成的医疗保障基金损失，对当事人进行教育并记录在案；属于不满十四周岁的未成年人，责令监护人加以管教；属于精神病人、智力残疾人，应当责令其监护人严加看管和治疗。

　　第十二条　当事人有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或者减轻行政处罚：

　　（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为的；

　　（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

　　（三）主动消除或者减轻违法行为危害后果的，包括但不限于，当事人在年度基金清算结束后、医疗保障行政部门发现前，主动退回造成的医疗保障基金损失以及骗取的医疗保障基金支出的；

　　（四）主动供述医疗保障行政部门尚未掌握的违法行为的，包括但不限于，当事人定期检查本单位医疗保障基金使用情况、及时纠正违法行为并在检查前主动向医疗保障行政部门投案的，或者在医疗保障行政部门立案调查期间主动交代、如实陈述违法事实并主动提供证据材料经查证属实的；

　　（五）配合医疗保障行政部门查处违法行为有立功表现的，包括但不限于，当事人检举揭发其他重大违法行为，或者提供其他重大违法行为的关键线索和主要证据，并经查证属实的；

　　（六）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。

　　第十三条　尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的，可以从轻或者减轻行政处罚。

　　第十四条　当事人有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

　　（一）违法情节恶劣，造成严重后果，尚未构成犯罪的；

　　（二）发生自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发事件时，实施违反医疗保障行政部门为控制、减轻和消除突发事件引起的社会危害采取的应对措施行为的；

　　（三）已被责令停止或者责令改正违法行为后继续实施违法行为，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

　　（四）阻碍医保行政执法人员依法查处违法行为的；

　　（五）伪造、隐匿、损毁违法行为证据的；

　　（六）多次实施违法行为并已受过医疗保障行政部门行政处罚的；

　　（七）在共同违法行为中起主要作用的；

　　（八）教唆、胁迫、诱骗他人实施违法行为的；

　　（九）对举报人、证人打击报复的；

　　（十）法律、法规、规章规定从重处罚的其他情形。

　　第十五条　违法行为涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当按照规定将案件移送司法机关，依法追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑事处罚。违法行为构成犯罪，医疗保障行政部门尚未给予当事人罚款的，不再给予罚款。

　　违法行为涉及纪检监察机关对中共党员、监察对象给予党纪处分、政务处分的，医疗保障行政部门应当按照规定将涉嫌违纪或者涉嫌职务违法犯罪的问题线索移送纪检监察机关处理。

　　违法行为不属于本部门职责范围的，医疗保障行政部门应当书面移交有管辖权的部门依法处理。

　　第十六条　对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范应给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定处罚。

　　第十七条  《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》（附件）将骗取医疗保障基金、医疗救助款额或者造成医疗保障基金损失等危害后果作为适用条件，确定了相应的裁量阶次、裁量标准。

　　医疗保障行政部门同时发现当事人的多个违法行为分别违反医疗保障法律法规规章的多条规定或者同一条的不同款、不同项规定的，应当分别计算不同违法行为造成的骗取或者损失数额等危害后果、分别确定所适用的裁量基准，同时作出行政处罚。

　　第十八条　医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》确定的裁量标准基础上，结合本规则规定的不予处罚、从轻或者减轻处罚、从重处罚等情形，综合考量确定具体的处罚幅度。

　　当事人具有本规则第十二条、第十三条规定的“从轻或者减轻行政处罚”一种情形的，医疗保障行政部门应当在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》规定的“裁量标准”内的最低幅度实施处罚。具有本规则第十二条、第十三条规定的“从轻或者减轻行政处罚”二种以上情形的，医疗保障行政部门应当在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》规定的“裁量标准”以下，依次降低一个“裁量标准”从轻给予处罚，直至在法定处罚种类或者幅度最低限度以下减轻处罚，但不得低于法定最低处罚金额或者倍数的30%。

　　当事人具有本规则第十四条规定的“从重处罚”一种情形的，医疗保障行政部门应当在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》规定的“裁量标准”内的最高幅度实施处罚。具有本规则第十四条规定“从重处罚”二种以上情形的，医疗保障行政部门应当在《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》规定的“裁量标准”以上，依次提高一个“裁量标准”从重给予处罚，直至在法定处罚种类或者幅度内按最高裁量标准实施处罚。

　　当事人既具有从轻或减轻情节，又具有从重情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节，按照本条第二款、第三款的规定综合认定判断后，确定裁量标准、实施行政处罚。

　　第十九条　各市、县（市、区）医疗保障行政部门原则上应直接适用本规则及《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》，适用本规则及《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》可能出现明显不当、显失公平，或者本规则及《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》适用的客观情况发生变化的，报请省医疗保障行政部门批准后，可以调整适用。

　　如不能直接适用的，各市、县（市、区）医疗保障行政部门可以结合本地区经济社会发展状况，在法律、法规、规章规定的行政处罚裁量权范围内进行合理细化量化，但不能超出《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》划定的阶次或幅度。

　　本规则及《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》未规定的，各市、县（市、区）医疗保障行政部门制定具体的行政处罚裁量基准，也可参照本规则规定的原则实施。

　　第二十条　适用本级医疗保障行政部门制定的行政处罚裁量权适用规则和裁量基准可能出现明显不当、显失公平，或者行政处罚裁量权适用规则和裁量基准适用的客观情况发生变化的，经本级医疗保障行政部门主要负责人批准或者集体讨论通过后可以调整适用，批准材料或者集体讨论记录应作为执法案卷的一部分归档保存。

第三章　行政处罚裁量权的实施

　　第二十一条　案件承办机构在案件调查取证时，应当全面、客观、公正收集可能影响行政处罚裁量的证据，包括是否有不予处罚、减轻处罚、从轻处罚、从重处罚情节的证据。

　　第二十二条　案件承办机构在案件调查终结时，应当制作调查终结报告，说明违法行为的事实、性质、情节和行政处罚的证据、依据以及适用处罚裁量的具体理由等，提出行政处罚建议，并附相应证据材料。

　　第二十三条　医疗保障行政部门应当依照法律、法规、规章的规定，严格行政执法和行政处罚程序规定，建立并完善行政执法公示、行政执法全过程记录、重大执法决定法制审核及行政处罚回避、陈述、申辩、听证等制度，在作出行政处罚决定前，应当告知当事人有关行政处罚决定的依据、内容、事实、理由，保障当事人的知情权、参与权和救济权。对不予或者减轻行政处罚、情节复杂或者重大违法行为行使行政处罚裁量权，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。

　　第二十四条　医疗保障行政部门作出行政处罚决定时，应当在行政处罚决定书中载明给予行政处罚的事实根据、法律依据，明确行政处罚裁量基准的适用情况以及对当事人的陈述、申辩是否采纳等内容。

第四章　行政处罚裁量权的监督

　　第二十五条　医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：

　　（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重；

　　（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大；

　　（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚；

　　（四）其他滥用行政处罚裁量权的情形。

　　第二十六条　各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障行政处罚裁量权的监督制度，通过重大行政执法决定法制审核、集体讨论、结果公示以及行政执法情况检查、行政执法案卷评查、行政执法评议考核、行政执法投诉举报处理等方式，加强对医疗保障行政处罚裁量权行使情况和行政处罚裁量基准制度执行情况的监督检查。

　　医疗保障行政部门发现本部门行使行政处罚裁量权违法或者不当的，应当主动及时纠正。上级医疗保障行政部门发现下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权违法或者不当的，应当责令其及时纠正。

　　第二十七条　医疗保障行政部门应当对受委托实施行政处罚的组织行使行政处罚裁量权情况进行指导和监督。

　　第二十八条　医疗保障行政执法人员滥用行政处罚裁量权，或者不规范适用行政处罚裁量基准造成严重后果的，由其所在单位予以批评教育；情节严重的，依法给予处分。

第五章　附　则

　　第二十九条　本省行政区域内的医疗保障行政部门依据医疗保障有关法律、法规、规章作出是否约谈有关负责人、责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务、暂停参保人员医疗费用联网结算3个月至12个月等行政处理决定的，参照本规则执行。

　　第三十条　本规则由山东省医疗保障局负责解释。

　　第三十一条　本规则中“以上”“以下”“已满”包括本数，“不满”“超过”不含本数。

　　第三十二条　本规则自2023年5月1日起施行，有效期至2025年4月30日。

附件：山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）.pdf