为扎实推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，根据国家医保局《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）和省政府办公厅《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）要求，结合我省实际，省医保局印发了《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（鲁医保发〔2023〕16号，以下简称《通知》）。现解读如下：

一、政策背景

2021年12月，省政府办公厅《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》提出，拓展门诊用药保障渠道，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。今年2月15日，国家医保局《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求高度重视并积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，同时明确了定点零售药店门诊统筹支付政策及系列配套政策措施。

贯彻落实国家和省文件要求，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作是当前一项重要的政治任务。在广泛吸收借鉴外省市经验做法、就定点零售药店纳入门诊统筹管理工作的一些关键环节和问题向国家医保局请示的基础上，按照国家文件精神，省医保局印发了《通知》，在全省开展零售药店纳入门诊统筹管理工作。

二、主要内容

《通知》共分6部分，核心内容主要涉及以下4个方面：

一是明确了门诊统筹定点零售药店纳入条件。按照国家医保局提出的将符合条件的定点零售药店应纳尽纳要求，明确了门诊统筹定点零售药店纳入的4个方面基本条件：一是应符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求；二是具备完善的医保费用审核结算系统和进销存系统；三是配备的医保目录内药品品种能够满足参保人员常见病、多发病用药需求；四是能够完整保留购药记录并全程可追溯，3年内无违法违规记录等。本着能宽则宽、能简则简、能快则快的原则,明确定点零售药店可自愿向所在地医保经办机构提出申请，各级医保经办机构要公开经办流程、精简申请材料、压缩办理时限，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务。结合我省实际，还提出各市可探索将符合条件的定点零售药店纳入门诊慢特病用药保障范围。

二是完善了定点零售药店门诊统筹支付政策。与国家文件相一致，明确门诊统筹基金支付范围为：参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。此外，我省还提出，门诊统筹定点零售药店年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。为加强门诊统筹基金总额预算管理，提出各地可探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理。加强医保服务协议管理方面，要求围绕基金监管、医保支付、待遇报销及药品配送等内容，及时修订医保服务协议或签订补充协议。

三是加强购药管理与费用审核结算。为规范购药行为，要求定点零售药店为参保人员提供门诊统筹用药保障服务时应严格执行实名购药，加强处方审核。医保经办机构要充分运用信息化、智能化和现场检查等手段做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。为进一步提升参保人员购药的便利性，鼓励门诊统筹定点零售药店在确保用药安全的前提下，根据参保人员需要提供相应药品配送服务。配送费用不纳入医保支付范围。

四强化配套措施。《通知》制定过程中，充分考虑了政策的落实，提出5项配套措施。一是加强药品价格协同，鼓励支持门诊统筹定点零售药店通过省药械集中采购平台采购药品，自愿参与药品集中带量采购。倡导参考省平台价格销售医保药品。二是执行医保支付标准。协议期内国家医保谈判药品（含竞价药品）、医保支付标准试点药品，执行国家和我省统一制定的医保支付标准；门诊统筹定点零售药店实际销售价格低于医保支付标准的，以实际销售价格作为该药品的医保支付标准。三是发挥我省机构和人员优势，增加了加强定点零售药店医保目录内药品实际销售价格监测方面内容，提出加强定点零售药店之间、定点零售药店与公立医疗机构之间价格对比分析，对实际销售价格明显偏高的及时予以通报提醒。四是加强处方流转管理。要求加快定点医药机构电子处方流转中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。为做好新旧政策的衔接过渡，提出在电子处方流转实现前，参保人员可持纸质外配处方到门诊统筹定点零售药店购药结算。五是进一步强调基金监管重点，要求通过日常监管、智能监控、稽核检查、飞行检查等多种方式，严厉打击伪造处方、虚假购药、串换倒卖药品、出租出借医疗保障凭证等欺诈骗保违法违规行为。