为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），明确监管责任，健全医保基金使用常态化监管机制，省医保局起草了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管的若干措施（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见和建议。如有意见和建议，请于2023年11月10日前通过传真、电子邮件等形式反馈至山东省医疗保障局（基金监督管理处）。

传真：0531-51799830

电子邮箱：sdybjjjg2023@163.com

山东省医疗保障局

2023年11月3日

山东省加强医疗保障基金使用常态化监管的若干措施

（征求意见稿）

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），加强医保基金使用常态化监管，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，结合我省实际，提出以下措施。

一、强化医保行政部门监管责任。省级医保行政部门负责监督指导全省医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门负责落实好常态化监管任务。医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，强化内部全流程管理，加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范；强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督，依法查处欺诈骗保等违法使用医保基金行为。

二、强化医保经办机构审核与核查责任。医保经办机构要建立完善内部控制制度，明确岗位责任及风险控制机制，强化医保服务协议履行过程中的审核与核查，加强与定点医药机构沟通反馈，规范违规资金拒付和追回流程，在年度医保费用清算前按照医保服务协议进行处理。要强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核，在定点医药机构申报或者参保人员申请后30个工作日内进行审核并结算支付符合规定的医保费用。要落实日常核查全覆盖，对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。

三、强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作，建立医嘱与诊疗服务项目、药品、医用耗材等的匹配关系以及医嘱与病案信息、收费信息、医保结算信息的标准化映射关系，按照规定及时准确全面地向医保经办机构报送医保基金结算清单等信息以及药品、耗材的采购价格和数量。定点医药机构要合理、规范使用医保基金，按照医保服务协议约定对接医保智能监管子系统，及时开展自查自纠，配合医保部门审核、核查和执法检查。对于主动加强医保智能监管子系统对接应用、认真开展自查自纠的定点医药机构，可给予减少现场检查频次等政策。

四、强化医药卫生行业部门主管责任。各主管部门要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，履行监管职责、落实监管责任，维护人民群众权益和医保基金安全。财政部门要依法监督医保基金的收支、管理情况，检查定点医药机构会计信息质量，查处财会违法行为。卫生健康（中医药）部门要监督医疗机构及其医务人员遵守诊疗规范、行业标准合理使用药品医用耗材、合理开展检查诊疗，严肃处理医务人员违法违规谋取个人利益行为，依法依规处理对欺诈骗保负有直接责任的医疗机构和医务人员。市场监管部门要加大对医疗机构价格收费行为的监督检查，依法查处医疗机构不执行政府指导价、政府定价，变相提高收费标准等违法行为。税务部门要依法查处定点医药机构税收违法违规行为。药品监管部门要依法查处药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。发展改革、审计等相关部门按照职责做好相关工作。

五、强化地方政府属地监管责任。地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，要进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责，积极推进跨部门综合监管。各地区各有关部门要加强医保基金监管能力建设，加大人员、执法车辆、检查装备、信息技术、资金经费等方面的支持力度，推进人财物等资源向基层医保部门下沉。

六、做实医保基金使用常态化监管。合理制定并严格执行年度监督检查计划，推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化，规范检查及后续处置工作，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，建立检查发现问题清单，开展典型案例曝光，强化警示震慑，用好检查结果。推动检查成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准。创新监管方式，实施国家医保反欺诈大数据应用监管试点，提升医保基金使用执法检查精准化水平。进一步畅通举报渠道，落实举报奖励制度，调动全民参与基金监管的积极性。

七、健全完善医保智慧监管工作机制。加快构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程监控体系，加强医保智能监管子系统知识库、规则库建设，动态维护升级，赋予统筹地区“两库”本地化权限，推进异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革和长期护理保险的智能审核和监控。定点医药机构要加强医保智能监管子系统应用，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警，预防和减少违法违规行为发生。医保经办机构要使用医保智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保支付智能审核全覆盖。提升医保基金监管执法办案数字化水平，通过信息化手段全过程记录数据提取分析、案件调查取证和审批决定执行等各环节，规范医保基金监督检查行为。依托物联网、云计算、人工智能、区块链等新技术赋能医保基金监管，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升医保基金监管的信息化、数字化、智能化水平。

八、推进建立医保信用管理制度。建立健全激励与约束并重的监管机制，激发医疗机构和参保人员规范使用医保基金的内生动力，促进医疗机构主动履行医保基金使用主体责任。完善全省定点医药机构医保信用评价制度，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为。探索建立信用修复、异议申诉和医保信用支付等工作机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。

九、建立异地就医跨区域监管工作机制。就医地医保经办机构要将异地就医直接结算工作纳入定点医药机构协议管理范围，将异地就医人员纳入本地统一管理，提供与本地参保人员相同的服务和管理，保障参保人员权益。就医地医保行政部门要把异地就医作为飞行检查和日常监管的重点，结合异地就医直接结算特点，精准防范和严厉打击异地就医欺诈骗保行为。参保地医保经办机构要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极发起问题核查申请，就医地做好问题核查，确保医保基金安全合理使用。

十、完善部门间协同监管工作机制。加强部门信息共享和交换，健全部门联合检查机制，积极开展部门联合执法，强化跨部门综合监管合力。医保、财政、卫生健康、市场监管、税务、药监等部门要按照职责分工依规依法认定处理并及时移交通报与医保基金使用相关的违法行为，实现部门间违法线索互移、认定标准互认、处理结果互通。强化事前互相咨询、事中互相协助、事后互相通报，加强行刑衔接，严厉打击违法犯罪行为。明确案件线索移送范围、标准和程序，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制。

十一、强化组织实施。各地区各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，加强组织领导，明确责任分工，强化责任落实，健全部门联动机制，协同开展医保基金使用常态化监管工作。要加强监管人员业务能力培养，着力选用医疗、信息、法律等相关专业人才，经常性开展政策法规培训，提升基金监管法治化、规范化、专业化水平。要加大医保基金监管宣传力度，营造良好舆论氛围。建立健全重大事项处置机制，加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，及时报告、及时响应、及时处置。

十二、强化激励问责。强化医药卫生行业党风廉政建设和行风建设。推进建立尽职免责、失职追责、精准问责工作机制，做好容错纠错工作。对忠于职守、履职尽责表现突出的，按规定给予表扬和奖励；对监管不力、执法不严、处置不力导致发生重大欺诈骗保案件或者严重不良影响的，以及滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严肃追究责任。健全医保基金监管综合评价制度，对医保基金监管政策落实不到位、出现严重问题或存在重大风险隐患的，可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门、医保经办机构及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。